Eine Verhältnisbestimmung individuums- und kontextbezogener Prävention am Beispiel der Suchtprävention im Setting Schule
Ein Beitrag von Maximilian von Heyden im Blog der FINDER Akademie
Eine Verhältnisbestimmung individuums- und kontextbezogener Prävention am Beispiel der Suchtprävention im Setting Schule
Ein Beitrag von Maximilian von Heyden im Blog der FINDER Akademie
Zusammenfassung: Der Konflikt um die adäquate Gewichtung von Verhaltens- und Verhältnisprävention gerät im Diskurs um gesundheitliche Chancengleichheit zur Achillesferse der jüngeren bundesdeutschen Präventionspolitik. Während in wissenschaftlicher Hinsicht mittlerweile unstrittig ist, dass beide Ansätze relevant und notwendig sind, herrscht innerhalb der Gesundheitswissenschaft und ihrer Bezugsdisziplinen noch immer Uneinigkeit darüber, wie diese definitorisch einzugrenzen, auszugestalten und in Verhältnis zu bringen sind.
„Prävention (muss), wenn sie flächendeckend effektiv implementiert werden und zur Verminderung ungleicher Gesundheitschancen beitragen soll, in erheblichem Maße auch auf Verhältnisänderung setzen. Letztere umfasst die Veränderung der ökologischen, sozialen, kulturellen und technisch-materiellen Lebensbedingungen im institutionellen und sozialen Kontext“ (De Bock, Geene, Hoffmann, & Stang, 2017).
Der Konflikt um die adäquate Gewichtung von Verhaltens- und Verhältnisprävention gerät im Diskurs um gesundheitliche Chancengleichheit zur Achillesferse der jüngeren bundesdeutschen Präventionspolitik.
Während in wissenschaftlicher Hinsicht mittlerweile unstrittig ist, dass beide Ansätze relevant und notwendig sind, herrscht innerhalb der Gesundheitswissenschaft und ihrer Bezugsdisziplinen noch immer Uneinigkeit darüber, wie diese definitorisch einzugrenzen, auszugestalten und in Verhältnis zu bringen sind.
Deutlich wird dies am Beispiel der Suchtprävention im Setting Schule, die gemessen an anderen Aktionsfeldern der Gesundheitsförderung und Prävention im Kontext nicht-übertragbarer Krankheiten bereits seit einigen Jahren nach Professionalisierung im Sinne von Evidenzbasierung und Qualitätssicherung strebt und deren kritische Analyse zur Ausformung des Begriffs Präventionsdilemma führte, der den Blick für die Grenzen verhaltensbezogener Prävention geschärft und ethische Fragen zugespitzt hat. Das Präventionsdilemma beschreibt den Umstand, dass insbesondere jene Gruppen nicht durch Präventionsmaßnahmen erreicht werden, die am meisten von ihnen profitieren würden (Bauer, 2005; Quensel, 2010b).
Der vorliegende Beitrag nimmt eine Verhältnisbestimmung individuums- und kontextbezogener Maßnahmen der Primärprävention sensu Rosenbrock am Beispiel der Suchtprävention im Setting Schule vor. Im Interesse stehen hierbei die Fragen (1) nach der Definition von Verhaltens- und Verhältnisprävention und deren Einbettung in die Primärprävention, (2) den Argumenten für die Relevanz des jeweiligen Ansatzes und (3) dem für eine Verhältnisbestimmung und Gewichtung notwendigen Stand der Evidenz für die jeweilige Strategie am Beispiel der schulischen Suchtprävention.
„The primary determinants of disease are mainly economic and social, and therefore its remedies must also be economic and social. Medicine and politics cannot and should not be kept apart.“ – Geoffrey Rose (Rose, Khaw, & Marmot, 2009:161)
Ein Großteil der seit der systematischen Erhebung von Geburts- und Sterbestatistiken nachweisbaren positiven Entwicklung der gesundheitlichen Lage der europäischen Bevölkerung ist nicht auf medizinische Innovationen, sondern auf die Verbesserung der sozialen und wirtschaftlichen Gegebenheiten zurückzuführen (McKeown, 1976). Ein Befund, der sich auch in modernen Gesellschaften am Beispiel der Auswirkung ökonomischer Krisen nachweisen lässt (Frasquilho et al., 2015).
Diese Feststellung stellt die Leistungen der modernen Medizin keineswegs in Abrede, verweist aber auf den quantifizierbaren Stellenwert und die Grenzen zielgerichteter, präventiver (lat. „praevenio” für „zuvorkommen“) und anderer Public Health-Maßnahmen gegenüber dem bloßen Behandeln von Krankheiten (Owen et al., 2012).
Zudem verweist diese Perspektive auf die Notwendigkeit, Gesundheit sowie deren Förderung, Erhalt und Wiederherstellung nicht nur als individuelles, sondern stets – auch in einem makro-soziologischen Sinne – als sozial kontextualisiertes und mitbedingtes Geschehen zu begreifen, das – so zeigen zahlreiche Untersuchungen, länderübergreifend einen sozialen Gradienten aufweist (Marmot, 2005).
Bezüglich des Stellenwertes von Prävention in der Bundesrepublik Deutschland kommen Meierjürgen, Becker und Warnke (2016:213) jedoch zu einer ernüchternden Einschätzung. Auch nach Inkrafttreten des „Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und Prävention“ (PrävG) im Jahr 2015 attestieren sie noch immer eine unzureichende Verankerung von „Gesundheitsförderung und Prävention als gesamtgesellschaftliche Aufgabe“. Dies spiegelt sich auch im Anteil der Prävention an den gesundheitsbezogenen Ausgaben wieder, der im Jahr 2016 11,67 Milliarden Euro (Prävention/Gesundheitsschutz) bzw. 3,3 % der Gesundheitsausgaben entsprach (Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 2018).
Prävention ist nach Franzkowiak (2018:1) ein Oberbegriff für Maßnahmen, die zur „Vermeidung oder Verringerung des Auftretens, der Ausbreitung und der negativen Auswirkungen von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen beitragen“. Prävention ragt in alle Lebensbereiche hinein und umfasst „medizinische, psychologische und erzieherische Interventionen, Lebensweltbeeinflussung und Umweltkontrolle, gesetzgeberische Eingriffe, Lobbyarbeit und massenmediale Kampagnen“ (Franzkowiak, 2018:1).
Als zielgerichtete Einflussnahme fußt Prävention „immer auf der Präferenz für ein bestimmtes Menschenbild“ und wirft ethische Fragestellungen hinsichtlich der Lebensführung und Autonomie des Menschen auf (Schlieckau, 2015:36).
Unabhängig von ihrem Inhalt lassen sich Maßnahmen der Prävention vier übergeordneten Zielsetzungen zuordnen (Tabelle 1).
| Tabelle 1: Zielsetzung der Primärprävention nach Rosenbrock & Michel (2007) |
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Klassische Einteilungsprinzipien präventiver Maßnahmen sind (1) der Zeitpunkt der Intervention im Prozess der Krankheitsentstehung (Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention) (Baumann & Karel, 2013) oder (2) die Vulnerabilität der Zielgruppe (universelle, selektive und indizierte Prävention) (Gordon, 1983).
Eine besondere Rolle kommt der Gesundheitsförderung zur Einordnung moderner Präventionskonzepte zu. Diese habe aus Sicht von Walter (2003) zu einer babylonischen Sprachverwirrung in der Sozialgesetzgebung geführt, die sich auch an anderer Stelle durch synonyme Begriffsverwendung von Gesundheitsförderung und Prävention widerspiegelt (z.B. Schneider, 2017). Die „inflationäre und irreführende Verwendung (…) anstelle von Prävention oder als Zusatz zur Prävention“ sei laut Rosenbrock (2004:147) fachlich häufig verfehlt.
Das Grundkonzept der Gesundheitsförderung (Förderung individueller und kollektiver Gesundheitsressourcen; Verhältnisprävention) distinguiert sich ideengeschichtlich und in seiner politischen sowie lebenspraktischen Konsequenz deutlich vom klassischen, medizinisch geprägten und an Krankheitsvermeidung ausgerichteten Präventionskonzept und erweitert dieses in bedeutsamem Maße:
„Health promotion is the process of enabling people to increase control over, and to improve, their health. To reach a state of complete physical, mental and social well-being, an individual or group must be able to identify and to realize aspirations, to satisfy needs, and to change or cope with the environment. Health is, therefore, seen as a resource for everyday life, not the objective of living. Health is a positive concept emphasizing social and personal resources, as well as physical capacities. Therefore, health promotion is not just the responsibility of the health sector, but goes beyond healthy life-styles to well-being.“ (International Conference on Health Promotion, 1986)
Die Ressourcenorientierung innerhalb der Gesundheitsförderung ist eine jeden Bereich moderner Gesundheitssicherung durchdringende Ideologie – und von besonderer Bedeutung bei der Verminderung sozial bedingter gesundheitlicher Ungleichheit, da sie eine krankheitsunspezifische Verbesserung der Gesundheitschancen anstrebt (Rosenbrock, 2004).
Wenngleich historisch bedeutsam, so wird die emanzipatorische Konfrontation zwischen Prävention und Gesundheitsförderung zunehmend obsolet, da disziplinübergreifend eine Annäherung und Integration der Konzepte vollzogen wird – und diese aus dem Blickwinkel der Gesundheitssicherung eine funktionale Einheit bilden, die unabhängig von Ansatzpunkten und Zielrichtungen zur Verbesserung der gesundheitlichen Lage beitragen sollen (Rosenbrock & Michel, 2007). Andere Autoren „halten (…) die Unterscheidung für dringend geboten, da bei einer alleinigen Verwendung des Präventionsbegriffs die Ressourcen stärkenden Aspekte zu leicht aus dem Blick geraten“ (Glaeske, Francke, Kirschner, Kolip, & Mühlenbruch, 2003).
Vor diesem Hintergrund und in antizipierender Distanz zum Argument von Glaeske et al. postuliert Rosenbrock (2004) das Modell der Primärprävention, welches Gesundheitsförderung und Prävention unter dem Vorsatz der Risikosenkung durch Verminderung von Belastungen und Vermehrung von Ressourcen subsumiert und damit konzeptionell vereinigt (Abb. 1).
Für die Anschlussbetrachtungen dieses Beitrages wird das Modell aufgrund der in der (sucht)präventiven Praxis mittlerweile überwiegenden Kombination von Belastungssenkung und Ressourcenförderung maßgebend sein.
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Primärprävention = bevölkerungs- und individuenbezogene Risikoreduktion |
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Reduktion von Belastungen/Exposition |
Vermehrung der personalen, sozialen und materiellen Ressourcen |
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Perspektive der Krankheitsvermeidung Abbau von Belastungen bzw. Risikofaktoren: Verhaltens- und Konsummuster, psychosoziale Faktoren und Umweltparameter, z.B. in der Arbeitsumgebung und im Wohnumfeld |
Perspektive der Gesundheitsförderung Ressourcen zur Vermeidung bzw. Bewältigung von gesundheitsrelevanten Belastungen, z.B. durch umfassende Bildung, soziale Netzwerke, Chancen der Einkommenserzielung |
Abbildung 1: Primärprävention als Risikoreduktion (nach Rosenbrock & Michel, 2007)
Das Modell der Primärprävention systematisiert präventive Maßnahmen auf drei Ebenen zwischen (1) Verhaltens- und Verhältnisprävention, sowie den sich verschränkenden Dimensionen (2) Intervention (Individuum bzw. Mikroebene, Setting bzw. Mesoebene, Bevölkerung bzw. Makroebene) und (3) Kontextbezug (Abb. 2).
Verhältnisprävention beschreibt die zielgerichtete Gestaltung gesellschaftlicher Rahmenbedingungen, mit dem Ziel der allgemeinen Gesundheitserhaltung sowie der Elimination von Krankheitsrisiken. Sie zielt auf die Gestaltung der Lebens-, Arbeits- und Umweltbedingungen der Bevölkerung ab, wobei die Schwerpunktsetzungen sich mit dem Wandel der Lebensverhältnisse und damit verbunden dem Morbiditäts- und Mortalitätsgeschehen fortentwickeln (Rosenbrock & Michel, 2007). Im Kontext nicht-übertragbarer Krankheiten wird dies in Form der Verringerung der Exposition gegenüber Gelegenheiten zu ungesundem oder riskanten Verhalten und der Schaffung gesunder Alternativen ausgestaltet (Oncioiu et al., 2018).
Der Verhältnisprävention sind insbesondere Maßnahmen des Gesundheitsschutzes zuzurechnen, die sich in der Bundesrepublik Deutschland aus dem Art. 2 Abs. 2 des Grundgesetzes als Aufgaben des Staates ableiten und u.a. folgende Bereiche umfassen (BZgA, 2018:538):
Darüber hinaus müsste eine verhältnisorientierte Präventionspolitik nach Rosenbrock und Kümpers (2009:386) genau genommen auch „bei Problemen des Arbeitsmarktes, der Bildung, der Sozialleistungen, der Steuergestaltung und der Versorgung mit Wohnungen und Freizeiteinrichtungen“ ansetzen.
Ein historisch interessantes Beispiel für die Wirksamkeit und ggf. auch Überlegenheit von Verhältnisprävention ist die Einführung der Angurtpflicht im Straßenverkehr der Bundesrepublik Deutschland. Von 1975 bis 1984 stieg die „Anlegequote trotz intensiver Aufklärungs- und Werbemaßnahmen im Querschnitt aller beobachteten Straßen von 39 Prozent auf 58 Prozent. Mit Einführung des Verwarngeldes beim Verstoß gegen die Benutzungspflicht stieg die Sicherungsquote hingegen im September 1984 auf 92 Prozent.“ (Deutscher Verkehrssicherheitsrat, 2011:15).
Maßnahmen der „reinen“ Verhaltensprävention zielen z.B. in Form von Kursen oder Kampagnen auf die Modifikation individueller Verhaltensweisen und Konsummuster ab, ohne dabei einen expliziten Kontextbezug herzustellen (Rosenbrock & Michel, 2007). Das methodische Repertoire ist weitreichend, wobei trotz eindeutiger Evidenzlage häufig theoretisch veraltete Ansätze überwiegen, die an der Vermittlung von Risikoinformation und affektiver Abschreckung ausgerichtet sind (Burkhart, 2011). Neuere Maßnahmen setzen im Kontext nicht-übertragbarer Krankheiten hingegen auf die unspezifische Vermittlung von sozialen- und Selbstkompetenzen bzw. „core life-skills“, also „psychosoziale Fertigkeiten die (…) befähigen, mit Anforderungen und Schwierigkeiten des täglichen Lebens aus eigener Kraft erfolgreich umzugehen, und (…) einen angemessenen Umgang mit (…) Mitmenschen ermöglichen (Jerusalem & Meixner, 2009), oder zielen auf die Korrektur wahrgenommener sozialer Normen ab (Oncioiu et al., 2018).
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Kontextbezug
Interventionsebene |
Verhaltensprävention mit Fokus auf Information, Motivation, Beratung ohne verhältnispräventive Elemente |
Verhaltensprävention mit Kontextbezug bzw. Weiterentwicklung von Rahmenbedingungen des Verhaltens |
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Individuum |
z.B. ärztliche, dabei weitgehend standardisierte Gesundheitsberatung für einen Patienten in der Arztpraxis |
z.B. „präventiver Hausbesuch“ mit Bezug/Beratung zu individuellen Lebensbedingungen und -stil |
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Setting |
z.B. edukative Angebote in Schulen („Gesundheitsunterricht“) und Informationsangebote in Betrieben ohne klaren Kontextbezug, Gesundheitsförderung im Setting“ |
z.B. Gesundheitsförderung in Schulen, Betrieben und Verwaltungen u.a. durch Organisationsentwicklung mit partizipativen Elementen, „gesundheitsfördernde Settings“ |
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Bevölkerung |
Motivationskampagnen ohne Kontextbezug, z.B. „Esst mehr Obst“, „Rauchen gefährdet die Gesundheit“ sowie social marketing ohne Beeinflussung von Rahmenbedingungen des Verhaltens |
z.B. Anti-Tabak-Kampagne unter Einschluss verhaltenspräventiver Maßnahmen (Abbau von Zigarettenautomaten, Nutzung der Tabaksteuer für präventive Zwecke etc.) |
Abbildung 2: Primärpräventive Interventionen: Interventionsebenen und Kontextbezug (nach Rosenbrock & Michel, 2007)
Eine zielführende Alternative zur „reinen“ Verhaltensprävention ist nach Ansicht von Rosenbrock und Michel (2007) die verhältnisgestützte Verhaltensprävention. Diese bezieht die Kontext-, Rahmen- und Entstehungsbedingungen individueller Verhaltensweisen mit ein und antizipiert Erkenntnisse der Gesundheitspsychologie bei der Interventionsgestaltung (Rosenbrock & Michel, 2007).
Mit der Verabschiedung des PrävG und der damit erfolgten Verankerung des Setting- bzw. Lebenswelt-Ansatzes (GKV-Spitzenverband, 2018) ist eine Aktualisierung und Erweiterung der verhaltenspräventiven Praxis in Richtung einer verstärkten Verhältnisorientierung zu erwarten.
Nach Rosenbrock (2004:71) ist ein „Setting ist ein durch formale Organisation, regionale Situation und/oder gleiche Lebenslage und/oder gemeinsame Werte bzw. Präferenzen definierter und den beteiligten Personen subjektiv bewusster sowie dauerhafter Sozialzusammenhang“, von dem „wichtige Impulse auf die Wahrnehmung von Gesundheit, auf Gesundheitsbelastungen und/oder -ressourcen (Einfluss auf die Belastungs-Ressourcen-Bilanz)“ ausgehen. Das Konzept übersteigt die bloße Beschreibung einer Lebenswelt als dem Ort verhaltensorientierter Interventionen, sondern zielt im Idealfall auf deren partizipative, „gesundheitsförderliche Veränderung (…), also Verhältnisprävention“ (Dech, 2005).
Die Schulpflicht und damit einhergehende Erreichbarkeit von Kindern- und Jugendlichen aus dem gesamten Spektrum der Gesellschaft macht Schule zu einem beliebten Ort psychosozialer Interventionen. Das Setting Schule wird im PrävG als soziales System des Lernens charakterisiert, dessen beteiligte Personengruppen (auch Familien) (1) auf Ebene des Verhaltens in ihrer gesundheitsbezogenen Handlungsfähigkeit und Selbstbestimmung gefördert werden sollen und welches (2) im verhältnispräventiven Sinne (u.a. durch Bildung einer Steuerungsgruppe) gesundheitsorientiert umgestaltet und entwickelt werden soll (GKV-Spitzenverband, 2018).
Eine Herausforderung im Setting Schule ist die Sinnvolle Auswahl und Integration von Präventionsmaßnahmen, sowie deren Verzahnung mit anderen Hilfsangeboten im Lebenslauf (im Sinne von Präventionskette). Die gegenwärtige Präventionspraxis an Schulen ist entgegen dem Ideal häufig durch eine Vielzahl unzusammenhängender Projekte („Projektitis“) geprägt (Paulus, Hundeloh, & Dadaczynski, 2016), wobei die Suchtprävention zu den Kernbereichen schulischer Prävention gehört (GKV-Spitzenverband, 2018; Kultusministerkonferenz, 2012).
Suchtprävention ist ein Dachbegriff für verhaltens- und verhältnispräventive Maßnahmen, die sich in Deutschland seit Ende der 60er-Jahre in Reaktion auf die Zunahme von Suchterkrankungen und die mit dem Konsum von psychoaktiven Substanzen assoziierten Risiken mit und aus dem Suchthilfesystem entwickelten (Franzkowiak, 2001). Die Public Health Relevanz verdeutlicht sich am Beispiel der in den meisten Ländern der Erde legalen psychoaktiven Substanzen Alkohol und Tabak: Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) gehen global 3,3 Millionen Todesfälle und 139 Millionen Disability Adjusted Life Years auf den (übermäßigen) Konsum von Alkohol zurück; schätzungsweise 6 Millionen Menschen sterben jährlich an den Folgen des Tabakkonsums (World Health Organisation, 2014a, 2014b).
Der ideologische Kern, die Zielvorstellungen, Leitbilder und Konzepte der Suchtprävention wandelten sich bis zur Jahrtausendwende mehrfach und differenzierten sich aus der zunächst abstinenz- und sanktionsorientierten Drogenprävention (Abb. 3) und ist noch immer ideologisch umkämpft (Quensel, 2010b).
Maßnahmen der Suchtprävention beziehen sich – sofern evidenzbasiert – auf empirische Erkenntnisse über Risiko- und Schutzfaktoren, die als Mediatorvariablen mit der Entwicklung eines gesundheitsriskanten Gebrauchs psychoaktiver Substanzen korrelieren und der multikausalen Natur der Suchtentstehung Rechnung tragen (Uhl, 2002; United Nations Office on Drugs and Crime, 2015). In einer Übersichtsarbeit konnten Loxley et al. (2004) zeigen, dass viele der identifizierten Schutz- und Risikofaktoren einen sozialen Gradienten aufweisen und insbesondere Kinder- und Jugendliche aus sozial benachteiligten Verhältnissen eine erhöhtes Risiko haben, einen gesundheitsriskanten Substanzgebrauch oder eine Suchterkrankung zu entwickeln.
Die Diagnosen Missbrauch, Sucht und Abhängigkeit werden nach den Kriterien international anerkannter Diagnosesysteme wie dem DSM-5 der American Psychiatric Associaton oder der ICD-10 der WHO gestellt (Ullrich, 2018), wobei diese sich seit der Veröffentlichung des DSM-5 insbesondere dahingehend differenzieren, dass beim DSM-5 die kategoriale Unterscheidung zwischen Substanzmissbrauch und -abhängigkeit aufgehoben und durch den Begriff der als Spektrum gedachten Substanzgebrauchsstörung ersetzt wurde (Rumpf, Kiefer, & (DG-Sucht), 2011).
Abbildung 3: Vier Phasen der Drogen- und Suchtprävention 1970–2000 (Franzkowiak, 2001)
Die Professionalisierung der Suchtprävention als wissenschaftliche Disziplin vollzieht sich ausgehend von den USA seit Ende des 20. Jahrhunderts (Bukoski, 2006). Die insbesondere aus ethischen Gesichtspunkten (bspw. Schadensvermeidung, gesundheitliche Chancengleichheit) wichtige Entwicklung und Umsetzung von Qualitätsstandards wird in den kommenden Jahren – so die Hoffnung vieler Autoren, zur weiteren Professionalisierung der suchtpräventiven Praxis beitragen, die häufig einen blinden Fleck insbesondere für unerwünschte Effekte von Public Health-Interventionen aufweist, obwohl diese für verschiedene Maßnahmen der Suchtprävention nachgewiesen wurden (Bonell, Jamal, Melendez-Torres, & Cummins, 2015; Brotherhood, 2018; Brotherhood & Sumnall, 2013). Liegen überhaupt hochwertige Evaluationen suchtpräventiver Maßnahmen vor, so untersuchen diese häufig nur kurze Zeitabschnitte, weshalb in der Regel auf Surrogatvariablen wie bspw. Wissen über die Risiken, die Einstellung gegenüber dem Konsum von psychoaktiven Substanzen oder die 30 Tage-Prävalenz des Konsums zurückgegriffen wird, deren Aussagekraft in Bezug auf die langfristige Prävention von Substanzgebrauchsstörungen zweifelhaft sind (Bühler & Thrul, 2013).
Vier Grundlinien prägen nach Franzkowiak & Schlömer (2003:175) die vorherrschenden verhaltensbezogenen suchtpräventiven Ansätze: „Förderung von Risikokompetenz in Verbindung mit lebensweltnaher Drogenerziehung; Förderung von Persönlichkeitsentwicklung und Basisfähigkeiten der Lebensbewältigung; Ermöglichung erlebnisorientierter Alternativen; Früherkennung von Entwicklungsproblemen und frühzeitige gezielte Hilfen bei problematischem Drogenkonsum“.
Diese Einschätzung wird durch Daten der Europäischen Beobachtungsstelle für Drogen- und Drogensucht kontrastiert, die besagen, dass das Spektrum der in Europa implementierten suchtpräventiven Maßnahmen nur beschränkte oder keine Evidenz für Wirksamkeit aufweist – und viele Interventionen nicht in der vierten Phase sensu Franzkowiak zu verorten sind (Abb. 4).
Abbildung 4: Schulbasierte Suchtpräventionsmaßnahmen: Verfügbarkeit und Nachweis der Wirksamkeit (EMCDDA, 2015)
Auf Ebene der Verhältnisprävention bei psychoaktiven Substanzen unterscheiden Oncioiu et al. (2018) unter regulatorischen, ökonomischen und physikalischen Interventionsformen. Beispiele sind bei Alkohol z.B. die Einführung von Altersgrenzen für den legalen Konsum (regulatorisch), die Erhöhung des Preises (ökonomisch) und die Änderung des Volumens der größten erwerblichen Konsumeinheit in Gaststätten (physikalisch).
Eine Reihe von Herausforderungen sind in der Praxis der Suchtprävention ungelöst. Im Vordergrund steht dabei die Verstärkung gesundheitlicher Ungleichheit („inequality paradox“) durch die geringe Akzeptanz und Inanspruchnahme verhaltenspräventiver Angebote durch Menschen mit hohem Förderbedarf und geringen Gesundheitschancen (Franzkowiak, 2018b). Dieses Phänomen, das unter den Begriffen „soziales Dilemma der Gesundheitsförderung“ und „Präventionsdilemma“ diskutiert wird, ist nach Ansicht von Bauer & Bittlingmayer (2016) teilweise durch den Setting-Ansatz, vor allem aber durch eine Verschiebung des Schwerpunktes hin zu Verhältnisprävention zu korrigieren. Weiterhin stellt sich die Frage nach der Gerechtigkeit: Im Gegensatz zu festen schulischen Angeboten sind Prävention und Gesundheitsförderung häufig optionale und freiwillige Angebote, die weder eine Qualifikation voraussetzen, noch eine Erreichung aller Schüler sicherstellen oder in einen kohärenten Zusammenhang mit anderen Angeboten und Hilfestrukturen gebracht werden (von Heyden & Jungaberle, 2018).
Der nachfolgende Abschnitt nimmt vor dem Hintergrund der dargelegten Komplexität der primären (Sucht-)Prävention und des Wissens über wirksame Interventionen (Bühler & Thrul, 2013; Oncioiu et al., 2018) eine Verhältnisbestimmung individuums- und kontextbezogener Präventionsmaßnahmen vor. Leitend ist dabei die Frage, inwiefern die bekannten Interventionsstrategien gewichtet werden müssen, um einer Verstärkung gesundheitlicher Ungleichheit durch das Präventionsdilemma bzw. dem sozialen Dilemma der Gesundheitsförderung entgegenzuwirken.
Behrens (2009:56) argumentiert in einer meso-soziologischen Betrachtung gesundheitlicher Ungleichheit, dass die Entgegensetzung von Verhaltens- und Verhältnisprävention „unpraktisch und unsoziologisch zugleich“ sei, da sich Verhältnisse stets aus Verhalten reproduzieren. Bittlingmayer und Hurrelmann (2006) gehen überdies einen Schritt weiter und erklären Verhältnisprävention im Lichte der zunehmenden Individualisierung der Gesellschaft zu einer antiquierten Strategie. Diese Betrachtung erscheint im Licht der verfügbaren Evidenz jedoch eingetrübt, da Verhältnisprävention in Gestalt von Werbeverboten, Warnhinweisen, Steuererhöhungen und Verkaufsverboten für Jugendliche nachweislich eine wünschenswerte Reziprozitätsdynamik auszulösen vermag, die in der Reduktion individueller gesundheitsriskanter Verhaltensweisen – und damit veränderten Verhältnissen mündet (Oncioiu et al., 2018). Zudem verkennt sie das neurobiologische Wissen über die verstärkte Bedeutung des sozialen Einflusses bei jugendlichem Verhalten (Gardner & Steinberg, 2005). Eine weitere Ursache der divergierenden Betrachtungen liegt womöglich in der Auslegung des Verhältnisbegriffes: So kommen verschiedene für gesundheitlich Benachteiligte Partei nehmende Autoren in Abhängigkeit der Interventionsebene (z.B. Veränderung ökonomischer Verhältnisse vs. Reduktion von Konsumgelegenheit) und des Abstraktionsniveaus (Setting vs. Gesamtgesellschaft) zu gegenläufigen Schlussfolgerungen in Bezug auf die Bedeutung der Verhältnisse als Ansatzpunkt für Prävention. In Anbetracht „der geringen für die Verminderung gesundheitlicher Chancenungleichheit zur Verfügung stehenden Ressourcen“ sollte zunächst dort interveniert werden, „wo der Bedarf und die Erfolgssausichten am größten sind“ (Rosenbrock & Kümpers, 2009:395). Diese wichtige Schlussfolgerung ist vor dem Hintergrund der in der Bundesrepublik Deutschland noch nicht ausgeschöpften Möglichkeiten der settingunspezifischen Verhältnisprävention (z.B. Verbot von Werbung für Tabakprodukte) zu erweitern. Nicht nur die Zielgruppe, sondern auch die Art der Intervention sollte nach Effizienz- und Wirksamkeitskriterien ausgewählt werden. Umstritten ist hingegen, wie die Wirksamkeit komplexer Interventionen für eine Auswahl zu bewerten ist: „evidenzbasierte Praxis geht über ein bestimmtes Studiendesign und einen bestimmten Ergebnisparameter hinaus“ (Bühler & Thrul, 2013:114). Quensel (2010a) würdigt das häufige Ausbleiben wünschenswerter Evaluationsergebnisse in seinem Werk „Das Elend der Suchtprävention“ und betrachtet die steigende Prävalenz des Substanzkonsums in westlichen Gesellschaften bei gleichzeitig steigenden Ausgaben für Maßnahmen der verhaltensorientierten Suchtprävention als ideologische begründetes Systemversagen. Burkhart (2015:290) entgegnet wiederum, dass das „Elend der Suchtprävention“ vielmehr darin läge, dass Quensel im Gegenzug nur Ansätze hervorgebracht habe, die ebenfalls empirisch ziemlich schwach untermauert sind: „meist kognitive Modelle („Informed Choices“, Drogenmündigkeit), die davon ausgehen, dass alle Menschen den Umgang mit Substanzen durch bessere Aufklärung oder Erfahrung erlernen können und rational handeln“ und damit besonders ungeeignet für vulnerable Gruppen sind, die psychoaktive Substanzen beispielsweise zur Kompensation psychosozialer Belastungssituationen konsumieren, oder über eine geringe Impulskontrolle verfügen. Bauer und Bittlingmayer (2016:717) argumentieren in eine ähnliche Richtung und fassen zusammen, dass „der Ansatz der Verhaltensprävention (…) von einer unterkomplexen Annahme über die Veränderungsfähigkeit grundlegender Persönlichkeitsmerkmale aus(geht).“ und merken an, dass „eine solche ernüchternde Perspektive auf die recht geringe Aussicht der Effektivität rein verhaltensorientierter Ansätze (…) im Präventionsbereich bisher systematisch ausgeklammert worden“ sei. Die Präferenz oder Skepsis gegenüber der Verhältnisprävention verweist auf einen ideologischen Konflikt, der auch andere Bereiche des Diskurses um Prävention und Gesundheitsförderung erfasst, jedoch im Rahmen dieser Arbeit nicht umfassend beleuchtet werden kann. Allgemein betrachtet stehen sich nach Schlieckau (2015:41) eine „demokratisch-emanzipatorische“ und „paternalistisch-kontrollierende“ Weltanschauung gegenüber, wobei er selbst im Sinne eines staatlichen Wohlfahrtspaternalismus für die Ausweitung repressiver Verhältnisprävention im Zusammenwirken mit Verhaltensprävention in Lebenswelten argumentiert.
„Freilich kann nicht angenommen werden, dass eine ausgebaute Strategie der Primärprävention, die z.B. die Organisierung gesundheitsförderlicher Settings mit und für sozial Benachteiligte in den Mittelpunkt stellt, die sozial bedingten Ungleichheiten von Gesundheitsschancen auch nur annähernd kompensieren könnte (…)“ (Rosenbrock & Michel, 2007).
Die vorliegende Arbeit hat sich dem komplexen Feld der Primärprävention angenähert und dabei explizit die Gesundheitsförderung als bedeutsamen Bestandteil ebendieser gewürdigt. Am Beispiel der Suchtprävention im Setting Schule wurde das Verhältnis von individuums- und kontextbezogenen Präventionsmaßnahmen bestimmt. Die Annäherung hat drei Aspekte sichtbar gemacht, deren weitere Untersuchung einen Beitrag zur Fundierung des Diskurses über die Neugewichtung der Prävention leisten könnte:
Insgesamt schließt sich der Autor dieser Arbeit der Position der Steuerungsgruppe des Zukunftsforums Public Health an, die eine Neugewichtung der gegenwärtigen Präventionspraxis fordert. Diese muss aber – um beim Beispiel des Settings Schule zu bleiben, nicht als Alternative sondern als Grundlage gedacht werden und sollte sich kritisch mit ethischen Fragen auseinandersetzen, transdisziplinäre Ansätze entwickeln und Transparenz über die Limitationen allen präventiven Handelns im Kontext politischer und ökonomischer Verhältnisse schaffen.
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