Schulgesundheitsfachkraft in Deutschland

1. Die gesundheitliche Schieflage im Klassenzimmer ist ein Strukturbefund

Die Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland steht unter Druck. Die HBSC-Studie 2009/10 bis 2022 weist anhaltend hohe Anteile multipler Beschwerden in der Schülerschaft aus (Reiß et al., 2024). Die HBSC-Auswertung zur Gesundheitskompetenz zeigt parallel, dass viele Schülerinnen und Schüler Gesundheitsinformationen nur eingeschränkt finden, verstehen, einordnen und anwenden können, mit deutlichem sozialen Gradienten (Sendatzki et al., 2024). Dass dieser Gradient sich nicht abbaut, sondern verstärkt, belegt der bevölkerungsbezogene HLS-GER-Zeitvergleich: Zwischen 2014 und 2020 ist die Gesundheitskompetenz in Deutschland insgesamt zurückgegangen, am stärksten in sozioökonomisch belasteten Gruppen (Hurrelmann et al., 2022).

Diese Befunde sind nicht nur Verhaltenshinweise. Sie sind Aussagen über Lebensumstände, schulische Strukturen und Informationsumwelten. Wer Prävention auf Wissensvermittlung verkürzt, behandelt die Symptome eines Systems, das soziale Ungleichheit fortschreibt. Genau das fordert auch der Leitfaden Prävention nach § 20a SGB V ein: die „Verringerung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen" als Steuerungsziel, nicht als Begleiteffekt (GKV-Spitzenverband, 2024).

2. Verhaltens- und Verhältnisprävention: warum die Spannung kein Detail ist

Das Positionspapier von Richter et al. (2025) erkennt beide Ebenen an, individuelle Gesundheitskompetenz und gesundheitsförderliches Schulumfeld. Die Spannung zwischen beiden bleibt jedoch ungelöst, und sie ist in der Forschung gut beschrieben.

Popay et al. (2010) haben das Muster benannt: das Driften ins Individuelle (im englischen Sprachgebrauch lifestyle drift). Politische und fachliche Programme beginnen mit dem Hinweis auf strukturelle Ursachen, fallen in der Umsetzung aber regelmäßig auf Verhaltensinterventionen zurück. Schrecker (2016) zeigt, dass dieses Driften systematisch dort einsetzt, wo Verantwortung politisch leichter dem Einzelnen zuzuweisen als kollektiv zu tragen ist. Chater und Loewenstein (2023) beschreiben dasselbe Phänomen aus verhaltenswissenschaftlicher Sicht als Vorrang des Individualrahmens vor dem Systemrahmen und warnen, eine Engführung auf das Individuum erschwere systemische Reformen sogar. Andreas und Jabakhanji (2023) sowie García-Pérez et al. (2025) übertragen den Befund in die öffentliche Gesundheitsforschung: Wo Individualisierung das dominante Erklärungsmuster bleibt, geraten regulatorische, kontextbezogene und organisationale Hebel aus dem Blick.

Übersetzt auf die Frage „Schulgesundheitsfachkraft" lautet die Konsequenz: Eine Rolle, die formal sowohl Verhalten als auch Verhältnisse adressiert, wird in der Umsetzung fast zwangsläufig zur einzelfallorientierten Rolle, sofern Mandat, Qualifikation und Steuerung nicht anders gefasst sind. Die Schule lernt dann, Gesundheit als Aufgabe einer einzelnen Fachkraft zu begreifen, nicht als Aufgabe der Organisation.

3. Die Schule als System aus Risiko- und Schutzfaktoren

Die Präventionswissenschaft hält dafür einen tragfähigen Rahmen bereit: das Modell der Risiko- und Schutzfaktoren. Gesundheitsprobleme und Problemverhalten entstehen aus dem Zusammenspiel belastender und stärkender Faktoren in den Lebenswelten Familie, Peergruppe, Kommune und Schule (Farrington et al., 2021). In der Schule lassen sich die Hebel klar benennen:

• Risikofaktoren: Schulversagen, geringe Schulbindung, ungünstiges Schulklima, Ausgrenzungserfahrungen.
• Schutzfaktoren: tragfähige Lehrer-Schüler-Beziehung, klare Regeln und Strukturen, schulische Erfolgserlebnisse, aktive Einbindung in das Schulleben.

Schulumfassende Mehrkomponentenansätze, die individuelle Kompetenzen, soziales und physisches Schulumfeld, Leitlinien und externe Anbindungen verzahnen, zeigen in der Übersichtsforschung positive Effekte auf Gesundheits- und Lernergebnisse (Margaretha et al., 2023; Meroni & Velasco, 2023). Risiko- und Schutzfaktoren sind keine Nebensache, sondern das messbare Korrelat dessen, was Schule gesundheitlich tut, und sie liegen im Verantwortungsbereich der pädagogischen Fachkräfte. Die Kultusministerkonferenz hält dies in einem Beschluss fest: Gesundheitsförderung ist „integraler Bestandteil von Schulentwicklung" (KMK, 2012).

4. Schulgesundheitsfachkraft: was die deutsche Praxis und die internationale Evidenz hergeben

Die Forderung nach einer flächendeckenden Schulgesundheitsfachkraft (SGFK) ist vor diesem Hintergrund differenziert zu prüfen. Diese Differenzierung beginnt mit der ausdrücklichen Würdigung der bisherigen Modellprojekte; sie fragt nach Wirkbereichen, Kompetenzanforderungen und Kosten; und sie endet bei einer Strukturdiagnose, die nicht die Person, sondern die Konstruktion der Rolle in den Blick nimmt.

4.1 Was die deutschen Modellprojekte gezeigt haben

Modellprojekte zu SGFK gibt es in Deutschland inzwischen in mindestens acht Bundesländern (Baden-Württemberg, Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Hessen, Rheinland-Pfalz, Schleswig-Holstein), mit unterschiedlichen Bezeichnungen, Ausgestaltungen und Verstetigungspfaden (Metzner-Guczka et al., 2025). Aktuell sind in diesen Modellprojekten zusammen rund 140 Fachkräfte tätig (Richter et al., 2025). Daneben bestehen weitere Initiativen wie das Projekt „iKids" in Mainz und der Dänische Schulgesundheitsdienst im Landesteil Schleswig (Brandao et al., 2024). Den größten Erfahrungsfundus haben Brandenburg und Hessen mit dem 2017 gestarteten gemeinsamen Modell an 37 öffentlichen Schulen (Maulbecker-Armstrong et al., 2022). Die wissenschaftliche Begleitung durch das Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft der Charité hat fachliche Effekte in der Versorgung chronisch erkrankter Kinder, in der proaktiven Ansprache vulnerabler Gruppen und in einer fühlbaren Entlastung der Lehrkräfte dokumentiert; im Mittel verbringt eine SGFK an den Modellschulen nahezu vier Stunden täglich mit gesundheitlich-pflegerischer Versorgung der Schülerschaft. Aus den Erfahrungen leiten Maulbecker-Armstrong et al. einen Stellenschlüssel von 1:700 als Orientierungsrahmen ab, kontextabhängig anzupassen nach Sozialindex und regionaler Lage; die Eingruppierung erfolgt im TVöD nach E9.

Die Anschluss-Analyse von Gänsslen et al. (2024) liefert dazu konkrete Zahlen aus den Realdaten der Unfallkassen beider Länder. An den Modellschulen sanken die Rettungswageneinsätze pro 100 Schülerinnen und Schüler je nach Schulform um 13 bis 64 Prozent (Brandenburger Grundschulen: minus 16 Prozent; Brandenburger Oberschulen: minus 13 Prozent; hessische Gymnasien: minus 46 Prozent; hessische Gesamtschulen: minus 64 Prozent). Die durchschnittlichen Heilbehandlungskosten pro gemeldetem Unfall lagen an den hessischen SGFK-Schulen um 15 Prozent niedriger als an den schulform- und sozialprofil-gematchten Vergleichsschulen (188,54 € statt 221,08 €). Hochgerechnet auf das Bundesland Hessen ergibt das jährliche Einsparpotenziale von rund 1,57 Millionen Euro bei den Heilbehandlungskosten, ergänzt um rund 700.000 Euro vermeidbare Rettungseinsätze; in Brandenburg vermeidbare RTW-Einsätze in der Größenordnung von 230.000 Euro jährlich (Gänsslen et al., 2024). Diese Zahlen sind nicht klein, decken aber nicht den Personalaufwand einer flächendeckenden Einführung ab.

Eine ergänzende qualitative Evaluation der Brandenburger Modellschulen durch Paulus und Petzel (2018) bestätigt zentrale Befunde, mit einer wichtigen Einschränkung: Die SGFK waren an fast allen Projektschulen nicht ganztägig, sondern meist nur an zwei bis drei Tagen pro Woche tätig, in einigen Fällen sogar nur an einem Tag; viele Schulen mussten weitere Schulen mit ins Modellprojekt nehmen, um den 1:700-Schlüssel zu erfüllen. In dieser geteilten Realität dominierte die Akutversorgung das Tätigkeitsprofil; die Erweiterung in Richtung Prävention, Früherkennung und Versorgung chronisch erkrankter Kinder kam nach übereinstimmender Einschätzung der Befragten an Grenzen, sobald die SGFK nicht jeden Tag anwesend war. Die Anschluss-Studie für Phase IV (Paulus & Petzel, 2021) berichtet einen weiterführenden Befund: Selbst an den Projektschulen mit Vollzeit-SGFK „führt die hohe Schülerzahl zu einer hohen Auslastung in der gesundheitlichen Unterstützung von Schüler*innen bei Krankheitsbeschwerden und Verletzungen, wodurch die praktischen Möglichkeiten der SGFK in den anderen Tätigkeitsbereichen eingeschränkt sind." Das ist nicht ein Befund gegen das Modell, sondern eine empirische Diagnose der strukturellen Überlast: Die Aufgabenmenge sprengt den Stundenrahmen auch bei Vollzeit. Die Autoren weisen zugleich auf ihre methodischen Grenzen hin: ohne Kontrollgruppe, mit qualitativem Sample, ohne Anspruch auf Repräsentativität, in einem Beobachtungszeitraum, der für messbare Bildungseffekte zu kurz war.

Die Charité-Begleitforschung hat die positiven Wirkungsbestandteile dokumentiert: verbesserte gesundheitsbezogene Versorgung, reduzierte Fehlzeiten, spürbare Lehrkräfte-Entlastung von fachfremden Aufgaben, verbesserte subjektive Gesundheitskompetenz (Tannen, Adam, Ebert & Ewers, 2018). Voraussetzung für diese Wirkungen, so die Autorinnen ausdrücklich: „ausreichende Präsenz, Verschwiegenheit, Vertrauen, klinische Pflegeexpertise". Die quantitative Längsschnittstudie der vierten Phase mit 616 Schülerinnen und Schülern (Heinrichs, Romberg & Ewers, 2021) ergänzt einen strukturellen Befund: Die Schulgesundheitspflege bewege sich in einem „Spannungsfeld zwischen individuen- und populationsorientierten Perspektiven einerseits und reaktiven und antizipativen Ansätzen andererseits". Wer das Aufgabenprofil nicht systemisch fasst, riskiert nach Charité-Lesart, im individuell-reaktiven Modus zu verharren — eine direkte Bestätigung des Drift-Arguments.

Diese Befunde sind keine Petitesse. Sie zeigen, dass eine pflegerisch-pädiatrisch profilierte Fachkraft an der Schule fachlich Wirkung erzielt und sich in einem klar abgegrenzten Aufgabenfeld zumindest teilweise refinanziert. Die folgende Kritik zielt nicht gegen diese Erfahrung, sie zielt gegen die im Positionspapier von Richter et al. (2025) angelegte Erweiterung der Rolle in eine ungleichartige Aufgabenarchitektur. Die Verstetigungsentscheidungen verlaufen entlang dieser Spannung uneinheitlich: Hessen und Bremen haben die SGFK in eine dauerhafte Finanzierung überführt; in Brandenburg konnte sich die Landesregierung trotz positiver Evaluationsbefunde nicht zu einer flächendeckenden Verstetigung entschließen, mehrere Kommunen und ein Landkreis übernahmen die Finanzierung übergangsweise (Maulbecker-Armstrong et al., 2022; Richter et al., 2025). Insgesamt blieb die flächendeckende Skalierung bislang aus (Metzner-Guczka et al., 2025).

4.2 Wo schulische Versorgung international wirkt, und wo nicht

Die internationale Befundlage spricht eine ähnliche Sprache. Pawils et al. (2023) zeichnen in ihrer Zusammenschau systematischer Übersichtsarbeiten ein klares Muster: Belastbare Wirkung gibt es bei der Versorgung chronischer Erkrankungen, vor allem Asthma und Diabetes. Bei Adipositas ist die Befundlage uneinheitlich; im Bereich psychischer Gesundheit und für Kinder aus sozioökonomisch belasteten Familien besteht eine Forschungslücke. Die methodische Qualität der Übersichten ist überwiegend niedrig (AMSTAR-2). Die systematische Übersicht von Kühne und Mugo (2025) ergänzt das Bild für die Grundschule: Wirksam sind kurze, interaktive Sequenzen der Gesundheitserziehung sowie Sehscreenings; berichtet werden Effekte auf Ernährung, Bewegung, Zahnpflege und einfache Verhaltensweisen.

Yoder (2019) wertet 16 Studien zwischen 2002 und 2018 aus: Schulpflegekraft-Präsenz ist mit reduzierten Fehlzeiten und Frühentlassungen verbunden, nicht aber durchgängig mit besseren Schulleistungen. Best et al. (2020, 2021) stützen das mit Längsschnittdaten aus allen 115 Schulbezirken North Carolinas zwischen 2011 und 2016: Niedrigere Pflegekraft-Schüler-Verhältnisse hängen statistisch signifikant mit reduziertem Absentismus, besserer Asthma-Selbstkenntnis und besserem Diabetes-Selbstmanagement zusammen; intensive Schulungen schulischer Mitarbeitender verbessern alle untersuchten Diabetes-Ergebnisse hochsignifikant. Auch die Empfehlungslage hat sich verschoben: Die American Academy of Pediatrics und die National Association of School Nurses haben die frühere Schlüsselempfehlung 1:750 als evidenzfrei verworfen und fordern heute eine Pflegekraft pro Schule. Die Charité-Empfehlung von 1:700 ist damit eher konservativ als ehrgeizig.

Die Befundlage ist also nicht „insgesamt begrenzt", sondern spezifisch: belastbar für reaktive medizinisch-pflegerische Aufgaben und für klar abgegrenzte Bausteine der Verhaltensprävention; schwach bis fehlend für die strategische Gestaltung gesundheitsförderlicher Schulumwelten. Genau diese Differenzierung trifft den Kern der konzeptionellen Frage.

4.3 Drei Berufsbilder in einer Rolle

Das von Richter et al. (2025) skizzierte Aufgabenspektrum reicht von der medizinischen Erstversorgung über individuelle Gesundheitsförderung bis zur „Entwicklung eines gesundheitsförderlichen Schulumfelds". Das ist nicht ein Beruf, sondern mindestens drei. Wer reaktive Versorgung leistet, ist nicht zwangsläufig für strategische Organisationsentwicklung qualifiziert; wer Veränderungsprozesse in komplexen Bildungsorganisationen steuert, hat selten ein medizinisch-pflegerisches Profil; wer Krisengespräche mit traumatisierten Jugendlichen führt, hat eine andere Ausbildung als wer Sehscreenings koordiniert.

Diese Beobachtung ist nicht nur analytisch. Die systematische Übersichtsarbeit von Kaden und Berger-Höger (2025) wertet 28 internationale Theorien, Modelle und Rahmenwerke der schulischen Pflege aus. Sie identifiziert sechs Kernkompetenzen (patientenzentrierte Versorgung, Kommunikation und Kooperation, evidenzbasiertes Urteilen, Programmgestaltung, ethisch-rechtliche Praxis, Gesundheitsbildung) und stellt nüchtern fest, dass die Komplexität der Rolle eine Qualifikation oberhalb des Bachelor-Niveaus verlangt; ein Master in Public Health Nursing oder vergleichbar wird international zunehmend empfohlen. Brandao et al. (2024) zeichnen den Werdegang im internationalen Vergleich nach: In Schweden ist die SGFK ein dreijähriges Bachelor-Pflegestudium plus mindestens zwei Jahre Berufserfahrung plus Weiterbildung in Kinderkrankenpflege oder zur „District Nurse"; in den USA ein Bachelor of Nursing plus Registered-Nurse-Zulassung. Die deutsche Qualifikation, examinierte Pflegefachkraft mit drei Jahren Berufserfahrung und einer 720-stündigen Vollzeitweiterbildung, liegt deutlich darunter. Die zitierten deutschen Pflegewissenschaftlerinnen und -wissenschaftler, darunter Antje Tannen (Charité) und Andreas Kocks (Universitätsklinikum Bonn), empfehlen mittelfristig akademische Abschlüsse mindestens auf Bachelor-, möglichst auf Master-Niveau (Brandao et al., 2024).

Aus dieser Linie folgt nicht, dass keine Kandidatin alle Anforderungen erfüllen kann; sie tut es nur selten. Eine Rolle, die drei Berufe vereinen soll, leistet in der Praxis keinen davon ganz. Sie wird zur Auffangposition für das, was sich am leichtesten erledigen lässt, und bleibt für das systemisch Entscheidende stumm. Das Wirkungsversprechen scheitert nicht an der Person, sondern an der Konstruktion. Genau das ist der Drift ins Individuelle, übertragen auf den Mikrokosmos Schule.

Fairerweise ist anzumerken, dass Richter et al. (2025) selbst eine „gesetzliche Verankerung hinsichtlich einer einheitlichen Qualifikation" empfehlen, „die eine Doppelqualifikation aus pflegerischer Ausbildung und einem Studium umfasst". Sie nennen Schweden ausdrücklich als Vorbild und sehen die fehlende Akademisierung als zentrales Defizit der deutschen Modellpraxis. In dieser Hinsicht konvergieren ihre Empfehlung und das hier vorgetragene Argument; der Unterschied liegt darin, dass Richter et al. die Qualifikationsfrage adressieren, ohne aus dem Drei-Profile-Befund die Konsequenz einer Aufgabenteilung zu ziehen.

Die empirische Evaluation der bisherigen 720-Stunden-Weiterbildung in Brandenburg stützt diesen Befund. Sauer und Lojewski (2018) berichten, dass die Teilnehmenden die Lernziele in mehreren Schlüsselmodulen nur zu 50 bis 60 Prozent als erreicht bewerten; pädagogische Grundlagen seien „kaum innerhalb eines Vierteljahres" vermittelbar, ein eigenes Modul zu medizinischen Grundlagen fehle ganz. Die Curriculumsevaluation bestätigt damit empirisch, was die internationale Befundlage konzeptionell zeigt: Die deutsche 720-Stunden-Weiterbildung kann die im Positionspapier skizzierte Aufgabenfülle nicht abdecken; eine Doppelqualifikation auf Bachelor- oder Master-Niveau ist Voraussetzung.

4.4 Internationaler Vergleich: Schlüssel und Profile

Der Blick ins europäische Ausland sortiert die deutsche Debatte. Das THM-Gutachten (Maulbecker-Armstrong et al., 2020), aus dem auch die deutsche 1:700-Empfehlung stammt, ordnet die internationalen Stellenschlüssel ein: Schweden und Finnland liegen bei 1:600, der NASN/AAP-Zielwert bei 1:750, North Carolina bei 1:1.086 in der Realität (Best et al., 2021), britische öffentliche Schulen bei 1:2.700 mit dokumentierter Überlastung. Die Charité-Empfehlung von 1:700 entspricht damit dem US-amerikanischen Zielwert und liegt nah an der nordeuropäischen Praxis. Schwedische SGFK verfügen typischerweise über einen Master in Public Health Nursing oder Kinder- und Jugendgesundheit (Vejzović et al., 2022).

Auch das Aufgabenprofil unterscheidet sich. Schwedische und US-amerikanische SGFK führen Screening-Untersuchungen durch und verabreichen Impfungen eigenständig; in Schweden gehört auch die Durchführung schulbasierter HPV-Impfprogramme zum Standard. Die deutschen SGFK können das nicht, weil Wundversorgung, Indikationsstellung und Anordnung in Deutschland als Heilkunde gelten und ärztlich vorbehalten sind, abgesehen von eng definierten ärztlichen Delegationen ohne eigenständige Entscheidungsbefugnis (Brandao et al., 2024). Welche Folgen das für die Wirksamkeit hat, zeigt das Beispiel HPV-Impfung: In Schweden, wo SGFK schulbasierte HPV-Impfprogramme durchführen, lag die vollständige HPV-Impfquote 2022 bei 83 Prozent für Mädchen und 77 Prozent für Jungen; in Deutschland, wo SGFK das nicht dürfen, lag sie 2020 bei 51 Prozent für Mädchen und nur 17 Prozent für Jungen (Brandao et al., 2024). Wer schulische Gesundheitspflege flächendeckend einführen will, sollte daher klar sagen, welches Profil man anstrebt und welche rechtlichen Anpassungen das mit sich bringt: das schwedische mit hoher Personaldichte, akademisch profilierter Pflege und erweitertem Tätigkeitsspektrum, oder das US-amerikanische mit hoher Schülerzahl pro Stelle und entsprechend reduziertem Wirkungsspektrum. Eine Mischrolle ohne diese Klärung übernimmt die Schwächen beider Modelle, ohne ihre jeweiligen Stärken zu erreichen.

4.5 Kostenrahmen und volkswirtschaftliche Wirkung

Eine ehrliche Debatte schließt die Kostenfrage ein. Die deutschen Modellprojekte gruppieren ihre SGFK im TVöD nach E9 (Gänsslen et al., 2024). Mit Tarifgehalt, Arbeitgeberanteil zu Sozialabgaben, Sachkosten, Materialverbrauch und Anteilen an Fortbildung und Leitung ist eine Vollzeitstelle SGFK mit etwa 70.000 bis 90.000 Euro pro Schule und Jahr realistisch zu veranschlagen, in einer Größenordnung, die auch die US-amerikanische Kosten-Wirksamkeits-Studie für eine examinierte Pflegekraft pro Schule abbildet (Leach et al., 2022).

Daraus folgt eine Hochrechnung mit drei Szenarien. Deutschland zählt rund 32.000 allgemeinbildende Schulen mit zusammen rund 10,9 Millionen Schülerinnen und Schülern (Statistisches Bundesamt, 2024). Eine flächendeckende Versorgung mit dem von der Charité empfohlenen Schlüssel 1:700 (Maulbecker-Armstrong et al., 2022) bedeutet rechnerisch rund 15.500 Vollzeitstellen, also jährliche Personalkosten in der Größenordnung von 1,1 bis 1,4 Milliarden Euro. Eine Versorgung mit je einer Vollzeitstelle pro Schule entspräche etwa 32.000 Stellen, also 2,2 bis 2,9 Milliarden Euro. Reduziert man auf 1:1.000, sind es noch rund 870 Millionen Euro, dann aber mit dem Risiko, das oben beschriebene Überlastungsmuster zu zementieren.

Auf der Nutzenseite ergibt sich ein bemerkenswertes Bild, sobald man über den engen Versorgungsblick hinausgeht. Die Massachusetts-Studie von Wang et al. (2014) hat ein landesweites Programm mit 933 Schulen systematisch durchgerechnet: Pro investiertem Dollar entsteht ein gesellschaftlicher Gewinn von 2,20 Dollar. Aufschlussreich ist die Verteilung: Rund 73 Prozent des Nutzens entfallen auf Lehrer-Entlastung, 16 Prozent auf Eltern-Produktivität, nur 11 Prozent auf direkt eingesparte medizinische Versorgungskosten. Die Gänsslen-Analyse (2024) deckt mit ihren Hessen-Einsparungen von rund 2,3 Millionen Euro pro Jahr nur die kleinste dieser drei Kategorien ab; die größeren Effekte auf Lehrer-Zeit und Eltern-Erwerbstätigkeit bleiben in deutschen Auswertungen unbeziffert, sind aber qualitativ in den Charité-Befunden dokumentiert. Eine Vollkostendeckung allein über Schulunfälle ist nicht plausibel; eine gesellschaftliche Nettorechnung sehr wohl. Die Reform braucht daher eine politische Mitfinanzierung und sollte ihre Wirkungserwartung nicht nur an direkten Kassenkosten messen, sondern an Lehrer-Zeit, Bildungsteilhabe und Erwerbstätigkeit der Eltern.

4.6 Die Falle des umgekehrten Versorgungsgesetzes

Eine Frage wird in der Debatte zu wenig adressiert: Wer profitiert? Tudor Harts Beobachtung des umgekehrten Versorgungsgesetzes (1971) ist hier zentral: Wo der Bedarf am höchsten ist, ist die Versorgung oft am geringsten. Schulische Gesundheitsangebote können den sozialen Gradienten verstärken, wenn sie dort am dichtesten gestreut sind, wo der Bedarf am niedrigsten liegt. Empirische Hinweise dafür liegen international vor (Woolfenden et al., 2020). Eine Strategie zur SGFK, die Gesundheitsgerechtigkeit nicht als Konstruktionsprinzip einführt, läuft Gefahr, gut gemeint und sozial regressiv zu sein. Genau hier bewährt sich umgekehrt der Befund aus den deutschen Modellprojekten, dass eine SGFK vulnerable Gruppen proaktiv ansprechen kann (Maulbecker-Armstrong et al., 2022); diese Stärke kommt aber nur zum Tragen, wenn die Verteilung der Stellen dem Bedarf folgt und nicht der Schulpolitik folgt.

5. Gesundheitsfördernde Schulen: ein Rahmen, der die Rollen klärt

An dieser Stelle hilft ein international etablierter Ordnungsrahmen, den die deutsche Debatte erstaunlich selten benutzt: das Modell der gesundheitsfördernden Schulen der Weltgesundheitsorganisation (im englischen Sprachgebrauch health-promoting schools). Es gliedert schulische Gesundheitsförderung in sechs Komponenten: individuelle Kompetenzen, physische Schulumwelt, soziale Schulumwelt, schulische Gesundheits-Leitlinien, Gesundheitsdienste, Anbindung an die Kommune (Margaretha et al., 2023; Meroni & Velasco, 2023). „Gesundheitsdienste" sind eine Komponente, nicht das Ganze. Setzt man eine Schulgesundheitsfachkraft in dieses Modell ein, entsteht sofort Rollenklarheit: Sie verantwortet die Komponente Gesundheitsdienste in Verbindung mit ausgewählten verhaltenspräventiven Bausteinen; die Schulentwicklung verbleibt bei Schulleitung und Kollegium, unterstützt durch externe Prozessbegleitung.

Für Deutschland liegt mit dem Konzept der „gesundheitskompetenten Schule" (GeKoOrg-Schule) ein anschlussfähiges Rahmenwerk vor: acht Standards, die von „Gesundheitskompetenz im Leitbild" über „Gesundheitskompetenz als Teil der Schulentwicklung" bis zu „gesundheitskompetenter Kommunikation" reichen (Kirchhoff & Okan, 2022). Eine erste deutschlandweite Querschnittsstudie zeigt, dass Schulen mit Anbindung an Schulgesundheits-Netzwerke höhere Umsetzungsgrade aufweisen, dass aber Ressourcenmangel an Geld, Personal und Zeit die zentrale Barriere bleibt (Kirchhoff et al., 2025). International ist die Logik konsistent: Mehrkomponentige schulumfassende Ansätze wirken stärker als Einzelinterventionen (Meroni & Velasco, 2023). Eine Schulgesundheitsfachkraft ist sinnvoll als ein Baustein eines solchen Mehrkomponentenmodells, nicht als Ersatz für das Modell.

6. Plädoyer: zwei Rollen, klares Mandat, gerechte Verteilung

Das Plädoyer ist keine Ablehnung zusätzlichen Fachpersonals, im Gegenteil. Es ist ein Aufruf, Rollen, Mandate und Wirkungserwartungen so zu definieren, dass sie zur Befundlage passen, nicht zum Etikett.

6.1 Steuerungsfunktion für schulische Gesundheitsförderung

Die strategische Rolle wäre eine Steuerungsfunktion für schulische Gesundheitsförderung, beauftragt mit einem evidenzgestützten Schulentwicklungsprozess im Rahmen einer integrierten kommunalen Präventionsstrategie. Anknüpfend an den Risiko- und Schutzfaktor-Rahmen (Farrington et al., 2021) und das Modell der gesundheitsfördernden Schule (Margaretha et al., 2023) ergeben sich vier Aufgabenbereiche:

• Koordination der datengestützten Erhebung von Risiko- und Schutzfaktoren an der Schule mit validierten Instrumenten.
• Auswahl, Anpassung und Umsetzungsplanung evidenzbasierter Maßnahmen entlang dieser Daten, mit eingebauter Gerechtigkeitsprüfung.
• Koordination der multiprofessionellen Zusammenarbeit zwischen Lehrkräften, Schulsozialarbeit und Schulpsychologie bei der Umsetzung.
• Laufende Evaluation und Beobachtung der Maßnahmen zur Qualitätssicherung, anschlussfähig an den Rahmen der gesundheitsfördernden Schule und an GeKoOrg-Schule.

Diese Funktion wäre nicht Konkurrenz, sondern fachliche Stabsstelle für die Schulleitung. Die Abgrenzung zur Schulsozialarbeit (Schwerpunkt: soziale und emotionale Unterstützung im Einzelfall und in Gruppen) und zur Schulpsychologie (Schwerpunkt: Diagnostik und Intervention bei psychischen Störungen und Lernschwierigkeiten) wäre klar. Qualifikationsprofil: Master in Public Health, Bildungswissenschaft oder Schulentwicklung mit Erfahrung in evidenzgestützter Programmauswahl, im internationalen Konsens zur schulischen Gesundheitspflege auf Master-Niveau (Kaden & Berger-Höger, 2025; Vejzović et al., 2022). Die Funktion kann auch von einer entsprechend qualifizierten Schulsozialarbeiterin, einem Mitglied der erweiterten Schulleitung oder durch externe Prozessbegleitung ausgefüllt werden.

6.2 Schulgebundene Gesundheitsversorgung als profilierte Ergänzung

Ist die strategische Funktion verortet, entsteht Raum für eine sinnvolle Ergänzung: eine schulgebundene Gesundheitsversorgung mit klarem medizinisch-pflegerischem Profil, dort eingesetzt, wo die Befundlage Wirkung belegt. Das umfasst die Versorgung chronisch kranker Kinder bei Asthma und Diabetes, die Erstversorgung sowie die Anbindung an das regionale Versorgungssystem (Pawils et al., 2023; Kühne & Mugo, 2025). Genau diese Funktion haben die Brandenburger und hessischen Modellprojekte erfolgreich aufgebaut (Maulbecker-Armstrong et al., 2022; Gänsslen et al., 2024). Eine ausreichend dichte Personalausstattung ist dabei nicht Komfort, sondern Voraussetzung der Wirkung (Best et al., 2021). Qualifikationsprofil: Pflegeausbildung mit pädiatrischer Zusatzqualifikation, im Kinderschutz und in Kriseninterventionen geschult, mit Anbindung an externe Supervision.

6.3 Mandat, Trägerschaft, Konfliktarchitektur

Die zentrale offene Frage ist die Steuerung. Der Vorschlag in Stichpunkten:

• Organisationsform: Die Steuerungsfunktion ist als schulische Stabsstelle organisiert, weisungsgebunden an die Schulleitung. Die schulgebundene Gesundheitsversorgung ist als regionaler Versorgungsverbund mit zugewiesener Schule organisiert. Das juristische Gutachten von Dombert et al. (2020) für Brandenburg empfiehlt die Anbindung der Versorgungsfunktion an den Öffentlichen Gesundheitsdienst, weil Finanzierungsverantwortung und Fachaufsicht bei einer Anbindung an die Schulträger zwischen Grund- und weiterführenden Schulen auseinanderfallen würden; in Hessen wird dagegen die direkte Schulanbindung verfolgt. Beide Pfade sind nach Dombert et al. juristisch tragfähig; die Brandenburger Lösung über den ÖGD vereinheitlicht die Trägerschaft, die hessische Lösung priorisiert die Anwesenheit am Lebensort der Schülerinnen und Schüler.
• Mitfinanzierung: für die Steuerungsfunktion über § 20a SGB V, Schulträger und Land; für die Versorgungsfunktion analog der Schulpflicht über das Land, ergänzt durch Mittel der Unfallkassen. Bei Anbindung an die Kommunen verpflichtet das Konnexitätsprinzip das Land zum Ausgleich der Mehrbelastung (Dombert et al., 2020).
• Fachaufsicht und Konfliktarchitektur: Steuerungsfunktion fachaufsichtlich an eine Koordinationsstelle für öffentliche Gesundheit angebunden; Versorgungsfunktion an die ärztliche Leitung des Versorgungsverbunds. Bei Zielkonflikten zwischen Schulalltag und gesundheitlicher Empfehlung gilt der schulische Routinebetrieb mit dokumentierter Eskalation; bei medizinischen Notfällen die fachliche Leitung der Versorgungsfunktion.
• Gerechtigkeitsprüfung: Modellausbau zuerst dort, wo die Bedarfsdaten den höchsten Druck zeigen; die Einsatzdichte der schulgebundenen Versorgung folgt dem Sozialindex der Schule, nicht dem politischen Sichtbarkeitsdruck. Wirkungsprüfung entlang der Standards von Gottfredson et al. (2015).
• Heilkundevorbehalt: Damit eine SGFK eigenständig Wundversorgung, Indikationsstellung und schulbasierte Impfprogramme leisten kann, sind Anpassungen im Berufs- und Heilkunderecht erforderlich (Brandao et al., 2024). Ohne diese Anpassung bleibt die deutsche SGFK strukturell hinter dem schwedischen oder US-amerikanischen Wirkungsspektrum zurück, mit messbaren Folgen, etwa bei den HPV-Impfquoten.
• Wirkungsprüfung über Theory of Change: Richter et al. (2025) schlagen die Theory of Change als methodischen Rahmen vor, um die komplexen Wirkmechanismen schulischer Gesundheitsförderung systematisch und interdisziplinär zu evaluieren. Diese Methodik wäre für die hier vorgeschlagene Architektur passend, weil sie Wirkungserwartungen explizit macht, sie in Indikatoren übersetzt und Evidenzlücken sichtbar werden lässt. Sie sollte verbindlich an jede ausgebaute Modellphase gekoppelt werden.

So wird die Schulgesundheitsfachkraft Teil einer kollektiven Trägerschaft im Sinne des § 20a SGB V, statt zur isolierten Personallösung zu werden, und die deutschen Modellprojekte erhalten einen Anschluss, der ihre fachlichen Stärken in eine tragfähige Architektur überführt.

7. Fazit: Aufgaben vor Personal, System vor Symbol

Die Debatte um Schulgesundheitsfachkräfte sollte sich von der Frage „Brauchen wir eine neue Berufsrolle?" lösen und stattdessen klären: Welche Aufgaben müssen im System Schule erfüllt werden, wer ist dafür am besten qualifiziert, und wie verhindern wir, dass die Reform den Drift ins Individuelle wiederholt, den sie überwinden will?

Die Antwort liegt in einem rollenklaren, mehrkomponentigen Modell, eingebettet in den Rahmen der gesundheitsfördernden Schule und das deutsche GeKoOrg-Konzept, getragen von kollektiver Verantwortung in Schule und Kommune, mit Gesundheitsgerechtigkeit als Konstruktionsprinzip. Eine überfrachtete Rolle ist keine engagierte Rolle, sondern eine, deren Wirkung an der eigenen Konstruktion scheitert. Eine flächendeckend eingeführte Schulgesundheitsfachkraft ohne diesen Rahmen wäre gut gemeint und strukturell unwirksam. Mit diesem Rahmen kann sie ein wertvoller, klar profilierter Baustein sein.

Adressiert sind drei Akteursebenen: die Kultusministerkonferenz, die ein gemeinsames Rollenraster mit den deutschen Modellprojekten entwickeln und mit dem Modell der gesundheitsfördernden Schule verzahnen sollte; die Gesundheitsministerkonferenz und der GKV-Spitzenverband, die die § 20a-Anbindung der Steuerungsfunktion und die kassenfinanzierten Anteile der Versorgungsfunktion klären sollten; und die Bundesländer, die Mandat, Trägerschaft und Bedarfsverteilung im Sinne der Gerechtigkeitsprüfung in einer ressortübergreifenden Strategie bündeln sollten. Die Modellprojekte aus Brandenburg, Hessen und den anderen sechs Bundesländern wären dafür die naheliegenden Mit-Konstrukteure einer bundesweit anschlussfähigen Architektur.