Intellektuelle Redlichkeit in der Prävention: Vom Tugendbegriff zur Methode

Eine Tugend, die folgenlos bleibt, wenn sie nicht konkret wird

Der Begriff der intellektuellen Redlichkeit hat in der Prävention und Gesundheitsförderung eine eigentümliche Stellung. Er wird gerne genannt, selten konkretisiert und fast nie operationalisiert. Thomas Metzinger (2013) hat ihm in seinem Essay Spiritualität und intellektuelle Redlichkeit eine philosophische Schärfe gegeben, die in der Public-Health-Debatte bis heute wenig aufgenommen ist. De Bock und Spura (2021) haben mit ihrem Editorial im Bundesgesundheitsblatt zur Evidenzbasierung das methodologische Pendant geliefert. Was beide Linien verbindet, ist die Einsicht, dass die ethische Forderung nach Wahrheitstreue und die methodologische Forderung nach Evidenzbasierung nicht zwei Themen sind, sondern eines. Was beiden Linien fehlt, ist der Übergang vom Postulat zur Praxis.

Dieser Beitrag versucht diesen Übergang. Er nimmt Metzingers Begriff ernst, übersetzt ihn in die Public-Health-Methodologie nach Brownson, Fielding und Maylahn (2009), zeigt an einem berüchtigten Fall (Scared Straight), wie der Verzicht auf Redlichkeit Schaden anrichtet, benennt drei Bias-Mechanismen, die Redlichkeit unterlaufen, und schließt mit der Risikokompetenz als ihrer kommunikativen Form.

Was Metzinger meint

Metzinger (2013) bestimmt intellektuelle Redlichkeit als die Haltung, „dass man einfach nicht bereit ist, sich selbst etwas in die Tasche zu lügen", eine Form von „innerem Anstand", getragen von einem „bedingungslosen Willen zur Wahrheit und zur Erkenntnis" (S. 11). Sein Argument ist nicht akademisch-tugendethisch, sondern existenziell: Wer sich selbst etwas vormacht, verschwendet die kognitive Energie, die für eine ehrliche Auseinandersetzung mit der eigenen Lage nötig wäre. Metzinger nennt das Gegenmodell Dogmatismus, „die These: ‚Es ist legitim, an einer Überzeugung festzuhalten, einfach weil man sie schon hat'" (S. 16), und Fideismus, die Idee, „dass es völlig legitim ist, an einer Überzeugung auch dann festzuhalten, wenn es keine guten Gründe oder Evidenzen für sie gibt, sogar angesichts überzeugender Gegenargumente" (S. 16).

Diese beiden Negativbegriffe greifen weiter, als sie auf den ersten Blick wirken. Sie beschreiben nicht nur religiöse oder esoterische Haltungen, sondern jede Praxis, die sich der Korrektur durch Evidenz entzieht, weil sie etwas anderes schützt: ein eingeführtes Programm, eine Karriere, eine institutionelle Routine, eine Förderlogik. Die Verbindung zwischen Redlichkeit und moralischer Integrität, die Metzinger zieht („das aufrichtige Streben nach intellektueller Integrität ... in Wirklichkeit ein wichtiger Sonderfall des Strebens nach moralischer Integrität", S. 12), ist deshalb keine philosophische Verzierung. Sie ist die Bedingung dafür, dass eine Profession, die in fremde Lebensläufe eingreift, sich der Frage stellen kann, ob ihr Eingriff hilft.

Von EBM zu Evidence-Based Public Health

Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes und Richardson (1996) haben die evidenzbasierte Medizin als „the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients" (S. 71) definiert: gewissenhaft, explizit und vernünftig in Entscheidungen über die individuelle Patientenversorgung. Die Übertragung auf Prävention und Gesundheitsförderung verlangt einen Erweiterungsschritt, den Brownson, Fielding und Maylahn (2009) als Evidence-Based Public Health (EBPH) systematisch ausgearbeitet haben. EBPH unterscheidet drei Typen von Evidenz, die für eine Programmentscheidung jeweils nötig sind:

1. Ätiologische Evidenz zu Ursachen und Risikofaktoren des Problems, das adressiert werden soll.
2. Wirksamkeits-Evidenz zu Interventionen, die nachweislich auf diese Ursachen wirken.
3. Implementations-Evidenz zu den Bedingungen, unter denen eine Intervention im konkreten Setting ihre Wirksamkeit entfaltet oder verliert.

Wer nur Typ zwei prüft, wählt eventuell ein international wirksames Programm, das in der eigenen Zielpopulation an Implementierungsproblemen scheitert. Wer nur Typ eins berücksichtigt, hat eine richtige Diagnose und keine erprobte Therapie. De Bock und Spura (2021) haben für die deutsche Debatte präzisiert, dass „Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung wirksam sein und darüber hinaus weiteren Kriterien eines evidenzbasierten Vorgehens gerecht werden" müssen (S. 511); die Brownson-Triade ist die methodologische Form dessen, was sie fordern.

Intellektuelle Redlichkeit nach Metzinger ist die Haltung, die alle drei Evidenztypen einfordert, statt sich mit dem zufriedenzugeben, der die eigene Programmpräferenz am besten stützt.

Wenn Redlichkeit fehlt: das Beispiel Scared Straight

Der Verzicht auf Evidenzbasierung in der Prävention ist nicht folgenlos. Er erzeugt nicht nur unwirksame Programme, sondern in manchen Fällen Programme, die das Gegenteil ihres Ziels bewirken. Das wohl deutlichste Beispiel ist die Scared-Straight-Familie von Jugendkriminalitäts-Präventionsprogrammen, die organisierte Gefängnisbesuche für straffällige oder gefährdete Jugendliche umfassen.

Petrosino, Turpin-Petrosino und Hollis-Peel (2013) haben in einem Cochrane-Review randomisierte und quasirandomisierte Studien zu solchen Programmen synthetisiert. Das Ergebnis ist klar und unbequem: „not only do these programs fail to deter crime, but they actually lead to more offending behavior" (Cochrane Plain Language Summary). Die berechnete Odds Ratio liegt im Fixed-Effect-Modell bei 1,68 (95-%-Konfidenzintervall 1,20 bis 2,36); das Programm erhöht die Zielgröße, die es senken soll. Die Programme blieben dennoch in Gebrauch, „despite research questioning their effectiveness" (Abstract). Die Schlussfolgerung der Autoren lautet entsprechend: „we cannot recommend this program as a crime prevention strategy".

Das Cochrane-Review zu Scared Straight ist seit 2002 verfügbar und 2013 aktualisiert; die Programme blieben dennoch in Teilen der Welt im Einsatz. Genau diese Persistenz im Angesicht klarer Gegenevidenz ist, was Metzinger als Dogmatismus beschreibt: das Festhalten an einer Überzeugung, weil man sie schon hat. In der Prävention hat dieser Dogmatismus messbare Schadwirkungen, oft an genau jenen jungen Menschen, die das Programm hatte schützen wollen.

Die Pflicht zur Redlichkeit hat in diesem Bereich eine harte Kante. Sie ist nicht eine moralische Selbstvergewisserung, sondern die Voraussetzung dafür, der Maxime primum nil nocere gerecht zu werden.

Drei Bias-Mechanismen, die Redlichkeit unterlaufen

Die häufigste Form der Redlichkeitsverletzung ist nicht der bewusste Verzicht auf Evidenz, sondern die unbewusste Verzerrung der Evidenz, die man hat. Drei Mechanismen sind in der Präventionsforschung gut dokumentiert.

Erstens: Confirmation bias. Die Tendenz, Information zu suchen, die die eigene Überzeugung stützt, und widersprechende Information zu übersehen oder zu entwerten. Eine Schule, die mit einem Achtsamkeitsprogramm gute Erfahrungen gemacht zu haben glaubt, wird Studien finden, die diese Erfahrung stützen, und Studien übersehen, die das nicht tun. Confirmation bias ist nicht moralisches Versagen, sondern eine Standard-Heuristik, gegen die nur strukturelle Maßnahmen helfen: vorab definierte Suchstrategien, externe Begutachtung, systematische Übersichtsarbeiten.

Zweitens: Allegiance bias. Die Tendenz, als Forscher Ergebnisse zu finden, die die eigene Programmtheorie bestätigen. Galante et al. (2021) berichten in ihrer Meta-Analyse über 136 randomisierte Studien zu achtsamkeitsbasierten Programmen für Erwachsene, dass die GRADE-Konfidenz „moderate to very low" ausfällt, „mainly due to inconsistency and high risk of bias in many trials". Wer ein Programm entwickelt und gleichzeitig auswertet, hat ein Allegiance-Problem, das in der Methodologie systematisch zu kontrollieren ist (Pre-Registrierung, unabhängige Datenerhebung, Verblindung, externe Replikation). Wo das nicht geschieht, sind Wirksamkeits-Befunde mit Vorbehalt zu lesen.

Drittens: Publication bias. Die Asymmetrie, dass Studien mit positiven Befunden eher publiziert werden als solche mit Null- oder Negativ-Befunden. Dunning et al. (2022) berichten in ihrer Meta-Analyse über 66 randomisierte Studien zu Achtsamkeitsprogrammen für Jugendliche, dass sich in der Gesamtstichprobe in allen sechs untersuchten Ergebnisvariablen Hinweise auf Publikationsbias zeigen (Angst/Stress, Depression, exekutive Funktionen, Achtsamkeit, negatives Verhalten, soziales Verhalten); nur in Studien mit aktiver Vergleichsbedingung verschwand dieser Bias. Wer nur die publizierte Literatur sichtet, sieht ein systematisch zu positives Bild.

Diese drei Mechanismen sind keine Sondererscheinungen, sondern die Standardbedingungen, unter denen Evidenz entsteht. Intellektuelle Redlichkeit als Praxis bedeutet, sie zu kennen und ihnen mit methodischen Gegenmitteln zu begegnen, nicht mit Tugendappellen.

Redlichkeit nach außen: Risikokompetenz

Redlichkeit ist nicht nur eine Frage der Selbstreflexion, sondern auch der Kommunikation. Eine Fachkraft, die intern korrekt einschätzt, dass die Evidenz für ein Programm dünn ist, dies aber gegenüber Eltern, Schulleitung oder kommunalen Steuerungsgremien nicht klar formulieren kann, hat die Redlichkeit halb. Diese kommunikative Hälfte verlangt eine Kompetenz, die in der Public-Health-Ausbildung noch wenig systematisch vermittelt wird: Risikokompetenz.

Gigerenzer (2013) und das Harding-Center für Risikokompetenz haben über mehr als ein Jahrzehnt dokumentiert, dass selbst klinische Fachkräfte Schwierigkeiten haben, statistische Information korrekt zu interpretieren. Gigerenzer, Jenny und Keller (2018) haben in einer prospektiven Studie an 169 Medizinstudierenden im Endjahr und 16 Hochschullehrenden gezeigt, dass diese im Quick Risk Test im Median nur 50 beziehungsweise 75 Prozent der Aufgaben korrekt lösten (Zufallsniveau: 25 Prozent). Eine 90-minütige Schulung hob den Studierenden-Wert auf 90 Prozent. Die Lücke ist also nicht eine kognitive Grenze, sondern ein Ausbildungsdefizit.

Für Prävention und Gesundheitsförderung folgt daraus eine doppelte Anforderung. Erstens muss die eigene statistische Kompetenz aktiv aufgebaut werden: relative Risiken sollten in absolute übersetzt, Konfidenzintervalle interpretiert, Effektstärken eingeordnet werden können. Zweitens muss diese Kompetenz in der Kommunikation an Adressaten genutzt werden: Eltern und Schulkonferenzen brauchen nachvollziehbare Zahlen, nicht plakative Werbeaussagen. Wer „evidenzbasiert" sagt, ohne die Evidenzqualität benennen zu können, leistet das Gegenteil dessen, was Redlichkeit verlangt.

Drei Anforderungen, drei Fragen

Intellektuelle Redlichkeit ist in der Prävention und Gesundheitsförderung kein Tugendbegriff, sondern eine methodische Praxis. Sie verlangt drei konkrete Anforderungen: Erstens die Anerkennung, dass evidenzbasierte Entscheidungen drei Evidenztypen brauchen, Ätiologie, Wirksamkeit, Implementierung, und keiner allein reicht. Zweitens die strukturelle Auseinandersetzung mit den Bias-Mechanismen, die Evidenz verzerren: Confirmation, Allegiance, Publication. Drittens die kommunikative Übersetzung der eigenen Evidenzeinschätzung in eine Sprache, die Adressaten ermächtigt, eigene Entscheidungen zu treffen.

Diesen drei Anforderungen entsprechen drei Prüffragen. Wer ein Programm verteidigt, dessen Wirksamkeit nicht belegt ist, sollte fragen: Schadet das Programm? Das ist die Frage, die Petrosino et al. (2013) für die Jugendkriminalitätsprävention beantwortet haben. Wer eine Programmwirkung beansprucht, die methodisch fragil belegt ist, sollte fragen: Wäre der Befund unter strengerer Studienführung stehengeblieben? Das ist die Frage, die Galante et al. (2021) für die Achtsamkeitsforschung systematisch gestellt haben. Wer „evidenzbasiert" sagt, ohne die Evidenzqualität nachvollziehbar darzustellen, sollte fragen: Verschleiere ich, wo ich aufklären sollte? Das ist die Frage, an der die Forschung von Gigerenzer et al. zur Risikokompetenz seit über einem Jahrzehnt arbeitet.

Metzingers Bemerkung, dass „das Mehr-Wissen-Wollen ... die einzige Option [ist], die wir haben, wenn wir unsere Würde und den gegenseitigen Respekt voreinander und auch vor uns selbst nicht aufgeben wollen" (S. 31), hat in dieser Lesart eine sehr nüchterne Konsequenz. Sie bedeutet nicht eine philosophische Selbstvergewisserung, sondern die Bereitschaft, die eigene Praxis dort zu korrigieren, wo die Evidenz es fordert, auch wenn das institutionell unbequem ist.