Suchtprävention im Wandel: Konzepte und Praxis im internationalen Spiegel

Zum Wandel der Präventionsansätze

Wirkt der Präventionstag an der Schule eigentlich? Wer diese Frage ernst nimmt, landet rasch bei einer größeren: Was verstehen wir heute überhaupt unter guter Suchtprävention, und wie hat sich dieses Verständnis entwickelt?

Vor mehr als zwanzig Jahren zeichneten Peter Franzkowiak und Hermann Schlömer in der Zeitschrift Suchttherapie die Entwicklungsphasen der bundesdeutschen Suchtprävention nach: von der Abschreckung über die ursachenorientierte Aufklärung und die Hinwendung zur Gesundheitsförderung bis zur Förderung von Risikokompetenz und Schadensminimierung (Franzkowiak & Schlömer, 2003). Ihr Aufsatz endete mit (selbst-)kritischen Fragen: nach der vernachlässigten Verhältnisprävention (also der Veränderung von Lebensbedingungen, nicht nur des individuellen Verhaltens), nach der Erreichbarkeit belasteter Gruppen und nach der fehlenden übertragbaren Wirkungsforschung.

Dieser Beitrag schreibt diesen Übersichtsartikel fort. Er behält den Bogen und die vier integrierten Ansätze bei, löst die Darstellung aber aus der nationalen Verengung und spiegelt sie an der internationalen Forschung und an den heute etablierten Qualitäts- und Evidenzrahmen: an den Standards von UNODC und WHO, an der Europäischen Drogenagentur, am European Prevention Curriculum, an Registern wie Blueprints, der Grünen Liste Prävention oder dem Washington State Institute for Public Policy. Wie schon im Original geht es um die Geschichte der Ideen und Konzepte.

Die Reihenfolge folgt wie im Original der historischen Schichtung; fast alle beschriebenen Ansätze sind bis heute gleichzeitig in der Praxis vorhanden.

Abschreckung und Kriminalisierung: eine international geteilte Sackgasse

Die früheste Phase war international überraschend einheitlich. In der Bundesrepublik prägten drastische Plakate von Zoll, Polizei und Krankenkassen das Bild, in den Vereinigten Staaten die Kampagne „Just Say No" und das schulische Programm D.A.R.E., in vielen Ländern abschreckende Filme und konfrontative Formate. Die Logik war überall dieselbe: Wer die Gefahren nur drastisch genug ausmalt, werde den Konsum verhindern.

Die Wirkungsforschung hat diese Annahme über Jahrzehnte nicht bestätigt. D.A.R.E. zeigte in der ursprünglichen Form keine nachweisbaren Effekte auf den Substanzkonsum, auch nicht in der Langzeitperspektive (Ennett, Tobler, Ringwalt & Flewelling, 1994; Lynam et al., 1999; West & O'Neal, 2004). Konfrontative Abschreckungsformate vom Typ „Scared Straight" erwiesen sich in der Cochrane-Synthese sogar als schädlich: Sie erhöhten die Delinquenz der teilnehmenden Jugendlichen, statt sie zu senken (Petrosino, Turpin-Petrosino, Hollis-Peel & Lavenberg, 2013). Dass schlecht konzipierte Präventionsangebote Schaden anrichten können, ist seither als eigene Befundklasse beschrieben, etwa wenn risikobehaftete Jugendliche in Gruppen zusammengeführt werden und sich wechselseitig verstärken (Dishion, McCord & Poulin, 1999; Werch & Owen, 2002).

Das heißt nicht, dass Furcht in der Risikokommunikation keine Rolle spielen darf. Die bislang umfassendste Metaanalyse zu Furchtappellen kommt zu einem differenzierten Ergebnis: Furchtappelle beeinflussen Einstellungen, Absichten und Verhalten im Mittel durchaus positiv, und sie wirken stärker, wenn sie mit einer Wirksamkeitsbotschaft verbunden sind, die den Adressaten zutraut, die empfohlene Handlung auch ausführen zu können (Tannenbaum et al., 2015). Die verbreitete Annahme, Furcht schlage ohne eine solche Botschaft ins Gegenteil um, bestätigte sich dabei nicht; sie wirkt dann nur schwächer. Die Selbstwirksamkeit ist also der Verstärker, den die plakativen Abschreckungskampagnen der ersten Phase nicht mitlieferten. Wie sich Präventionskommunikation jenseits der Abschreckung modellieren lässt, ist in einem eigenen Beitrag zu acht Kommunikationsmodellen ausführlicher dargestellt.

Von der Abstinenzerziehung zur Ursachenorientierung

Ab Mitte der 1970er-Jahre trat international die sachliche Aufklärung an die Stelle der reinen Abschreckung. Sie blieb zunächst dem Ziel völliger Abstinenz verpflichtet und überschätzte, wie schon Franzkowiak und Schlömer (2003) festhielten, die verhaltenssteuernde Kraft reinen Wissens. Aus dieser Enttäuschung erwuchs die Wende zur Ursachenorientierung: In den Blick rückten nun die individuellen und sozialen Bedingungen problematischer Entwicklung.

Mit der Ursachenorientierung weitete sich zugleich der Suchtbegriff über einzelne illegale Drogen hinaus auf die Sucht als solche. Nun zählten Alkohol, Tabak und Medikamente ebenso dazu wie stoffungebundene Verhaltenssüchte, etwa Spiel- oder Essstörungen (Franzkowiak & Schlömer, 2003). Diese begriffliche Öffnung ist für die spätere Diskussion um digitale Süchte von Bedeutung.

Die heutige Forschung stützt die Verschiebung, schärft sie aber. Reine Wissensvermittlung verändert Wissen, selten Verhalten. Und das in dieser Phase prägende Denken in Einstellungen und Absichten ist als alleiniger Hebel überholt. Die einflussreiche Theorie des geplanten Verhaltens, lange das Standardmodell der Absichtsbildung, ist nach Sniehotta, Presseau und Araújo-Soares (2014) für die Praxis nicht mehr nützlich: Sie helfe nicht, wirksame Interventionen zu entwickeln. Unwidersprochen blieb das nicht; Ajzen (2015) hält die Theorie für weiterhin tragfähig. Unstrittig ist aber: Absichten sagen Verhalten nur schwach vorher, und was zählt, ist die Übersetzung in Handeln unter realen Bedingungen.

Die Hinwendung zur Gesundheitsförderung und der Lebensweltansatz

Die Ottawa-Charta der WHO von 1986 markierte international den Übergang von einer krankheitsfixierten zu einer gesundheitsbezogenen, salutogenetischen Perspektive. Antonovskys Salutogenese fragt nicht, was krank macht, sondern was Menschen gesund hält; die WHO-Lebenskompetenzprogramme („life skills") rückten allgemeine personale und soziale Fähigkeiten als Schutzfaktoren in den Mittelpunkt. Franzkowiak und Schlömer (2003) beschrieben diese Phase als Gewinn, warnten aber zugleich davor, „das Kind mit dem Bade auszuschütten", als Suchtprävention sich kaum noch von allgemeiner Erziehung unterscheiden ließ.

Drei Entwicklungen haben die psychologische Basis dieser Phase seither präzisiert. Erstens wird Resilienz heute nicht mehr als stabile Persönlichkeitseigenschaft, sondern als dynamische Systemeigenschaft verstanden, definiert als „capacity of a dynamic system to adapt successfully to disturbances that threaten system function, viability, or development" (Masten, 2014). Resilienz entsteht aus alltäglichen, gewöhnlichen Schutzprozessen (Masten, 2014, 2021). Zweitens liefert die Selbstbestimmungstheorie ein konsolidiertes Bedürfnisfundament: Autonomie, Kompetenz und Bezogenheit sind universelle psychologische Grundbedürfnisse, deren Befriedigung Wohlbefinden und deren Frustration Belastung vorhersagt (Ryan & Deci, 2017; Ryan, Deci & Vansteenkiste, 2021). Für die Praxis folgt daraus, dass der autonomieförderliche Stil der Durchführung wirkt: etwa wenn eine Lehrkraft Wahlmöglichkeiten lässt und Sinn stiftet, statt Regeln nur zu verordnen. Drittens bleibt Selbstwirksamkeit ein zentraler Wirkfaktor, nun aber eingebettet in ein breiteres Verständnis von Selbstregulation.

Entscheidend ist die räumliche Wendung dieser Phase. Die Ottawa-Charta verankerte den Gedanken, dass Gesundheit dort entsteht, wo Menschen leben, lernen, arbeiten und spielen, also in den Lebenswelten und nicht nur in den Köpfen. International ist daraus der Settings-Ansatz geworden: die gesundheitsfördernde Schule, die gesundheitsfördernde Kommune. In Deutschland ist dieser Lebensweltansatz rechtlich verankert. § 20a SGB V verpflichtet die gesetzlichen Krankenkassen zur lebensweltbezogenen Prävention, und der GKV-Leitfaden Prävention operationalisiert sie: Sein vierter Teil widmet sich der „Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten" in Kita, Schule, Hochschule und Kommune, sein fünfter der „individuellen verhaltensbezogenen Prävention" (GKV-Spitzenverband, 2025). Damit erhalten die von Franzkowiak und Schlömer betonten Begriffe „Lebensweltorientierung" und „strukturelle Gesundheitsförderung" eine internationale und eine sozialrechtliche Verortung zugleich. Wichtig ist die Genauigkeit der Sprache: § 20a SGB V begründet einen Leistungsbereich, keinen Zertifizierungsstatus für Organisationen.

Förderung von Gesundheit und Risikokompetenz

Den jüngsten konzeptionellen Akzent setzte um die Jahrtausendwende die Förderung von Risikokompetenz. Der Begriff geht maßgeblich auf Franzkowiak selbst zurück, der ihn bereits Mitte der 1990er-Jahre als neue Leitorientierung der primären Suchtprävention vorschlug (Franzkowiak, 1996). Die Idee: Experimentier- und Risikoverhalten ist im Jugendalter entwicklungsnormal, und Ziel der Prävention ist nicht die unrealistische Totalabstinenz, sondern die Überführung jugendlichen Risikoverhaltens in lebenslange Risikokompetenz, also in einen informierten, reflektierten und kontrollierten Umgang mit Risiken.

Hier hat die internationale Forschung am stärksten nachgelegt, in zwei Richtungen.

Erstens erklärt die Entwicklungsneurowissenschaft heute, warum die Adoleszenz eine besondere Risikophase ist. Laurence Steinberg bringt es auf ein Bild: Das jugendliche Gehirn sei wie ein Auto „with a sensitive gas pedal and bad brakes" (Steinberg, 2014), also ein empfindliches Gaspedal bei schwachen Bremsen. Dahinter steht das Dual-Systems-Modell: Ein früh reifendes, sozioemotionales Anreizsystem trifft auf ein langsamer reifendes kognitives Kontrollsystem. Shulman und Kollegen fassen den Forschungsstand zusammen: „risk taking peaks during adolescence because activation of an early-maturing socioemotional-incentive processing system amplifies adolescents' affinity for exciting, pleasurable, and novel activities at a time when a still immature cognitive control system is not yet strong enough to consistently restrain potentially hazardous impulses" (Shulman et al., 2016). Daraus folgt eine Korrektur der Aufklärungslogik: Jugendliches Risikoverhalten ist nicht primär Folge mangelnder Risikoeinschätzung, sondern einer motivational-affektiven Schieflage. Reine Information adressiert das falsche System. Anreizsuche und Selbstregulation sind zudem weitgehend unabhängige Prozesse und müssen getrennt gefördert werden; pubertätsgetriebene Annäherung und altersgetriebene Impulskontrolle entwickeln sich entkoppelt (Icenogle et al., 2017). Steinberg bringt das auf die Formel, die Förderung von Selbstregulation sei „the central task of adolescence" (Steinberg, 2014). Die entwicklungspsychologische Evidenz dahinter (Shulman et al., 2016; Icenogle et al., 2017) stützt, Programme eher auf generische Selbstregulationsfähigkeiten als auf das Wissen über einzelne Gefahren zu richten. Für den deutschsprachigen Raum bekräftigt das die Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina (2024), die die Förderung von Selbstregulationskompetenzen als durchgängige Bildungsaufgabe von der Kita bis in die Schule beschreibt. Was das für das Bildungssystem bedeutet, ist gesondert dargestellt.

Auch das Suchtverständnis selbst hat sich verschoben. Die Anreiz-Sensitivierung trennt das dopaminerg getriebene Verlangen (wanting) vom hedonischen Genusserleben (liking): Sucht beruht nach Berridge und Robinson (2016) auf einer übermäßigen Verstärkung speziell des reizgetriebenen Verlangens, ohne dass das Genusserleben mitwachsen müsste. Sucht ist demnach ein durch Reize ausgelöstes, überschießendes Verlangen, das auch dann fortbestehen kann, wenn der Genuss längst nachgelassen hat, etwa beim Griff zur Zigarette, die kaum noch Genuss bereitet (Bechara et al., 2019). Kognitive Selbstwirksamkeit allein reicht im reizgesättigten Moment nicht aus; es braucht zusätzlich die Fähigkeit, Körpersignale und Affekte wahrzunehmen und zu regulieren, eine Linie, die über die Interozeption an die Reflexion über den eigenen Konsum anschließt. Dass neben der kognitiven Kontrolle auch die Regulation von Gefühlen zählt, bestätigt eine Metaanalyse: Menschen mit einer Substanzgebrauchsstörung weisen deutlich größere Schwierigkeiten der Emotionsregulation auf als Menschen ohne (Stellern et al., 2022).

Zweitens hat die Risikokompetenz ein international anschlussfähiges, psychometrisch konsolidiertes Schwesterkonstrukt gefunden: die Drogenkompetenz (drug literacy) als spezifische Ausprägung der Gesundheitskompetenz (health literacy). Instrumente wie das HELMA fassen Gesundheitskompetenz in messbare Dimensionen von Zugang über Verstehen und Bewerten bis Anwenden (Ghanbari, Ramezankhani, Montazeri & Mehrabi, 2016; Okan et al., 2018). Dass ein mündigkeitsorientierter, an Schadensminimierung ausgerichteter Ansatz wirksam und messbar ist, zeigt das australische Illicit Project, ein neurowissenschaftlich fundiertes, schulbasiertes Programm, das in cluster-randomisierten Studien sowohl Wissens- und Kompetenzzuwächse als auch eine Verlangsamung riskanten Konsums nachwies (Debenham, Champion, Birrell & Newton, 2022; Debenham, Birrell, Champion & Newton, 2023).

Die Substanzinformation selbst ist heute belastbarer und anders gerahmt: Multikriterielle Gefährlichkeitsanalysen bewerten legale und illegale Substanzen auf einer gemeinsamen Skala und lösen das Risikourteil damit vom rechtlichen Status. Der mehrfach replizierte Befund, in Deutschland durch ein Expertenpanel (Bonnet et al., 2020), in Australien durch eine vergleichbare Studie (Bonomo et al., 2019): In der Gesamtbetrachtung von Eigen- und Fremdschädigung rangiert die legale Droge Alkohol unter den schädlichsten überhaupt, oberhalb mancher illegaler Substanzen, sodass rechtliche Einordnung und tatsächliche Schädlichkeit auseinanderfallen. Solche Rangordnungen beruhen auf gewichteten Experteneinschätzungen und bleiben methodisch umstritten; dass die Gefährlichkeit von Alkohol zugleich altersrobust unterschätzt wird (Cheeta et al., 2018), macht sie zu einem konkreten Lernziel jeder ehrlichen Substanzaufklärung.

Auch der diagnostische Rahmen hat sich gewandelt. An die Stelle der alten Dichotomie aus Missbrauch und Abhängigkeit (DSM-IV, ICD-10) trat mit dem DSM-5 (2013) ein Schweregradkontinuum mit einer einzigen Diagnose der Substanzgebrauchsstörung, ergänzt um das Kriterium des Verlangens (Craving) und geöffnet für Verhaltenssüchte (Bhad, Lal & Balhara, 2015); die ICD-11 (in Kraft seit 2022) vereinfachte die Abhängigkeitsdiagnose zusätzlich. Für die Prävention ist das mehr als eine Formalie: Das Kontinuum-Denken entspricht der Wende von der Entweder-oder-Logik (abstinent oder abhängig) zu einer abgestuften Risikokompetenz, und das Craving-Kriterium schlägt die Brücke zur Anreiz-Sensitivierung und zu den stoffungebundenen Süchten. Zugleich verändert schon die Wahl des Klassifikationssystems, wer als abhängig gilt: Bei behandelten Jugendlichen fällt die Abhängigkeitsprävalenz nach ICD-11 höher aus als nach DSM-IV, DSM-5 oder ICD-10 (Chung et al., 2017).

Substanzunspezifisch: an Risiko- und Schutzfaktoren ansetzen, nicht zwingend an Drogen

Eine Einsicht durchzieht alle bisher beschriebenen Phasen und ist heute zum verbindenden Rahmen geworden: Den eigentlichen Ansatzpunkt der Prävention bilden die Risiko- und Schutzfaktoren, die eine problematische Entwicklung wahrscheinlicher oder unwahrscheinlicher machen; die Substanz selbst muss dabei nicht im Mittelpunkt stehen. Die grundlegende Systematik dieser Faktoren über die Bereiche Individuum, Familie, Schule, Gleichaltrige und Gemeinwesen hinweg legten Hawkins, Catalano und Miller (1992) vor; sie ist bis heute das Rückgrat einer wirksamen Präventionsplanung und der Logik von Gemeinwesenansätzen wie Communities That Care.

Daraus folgt etwas, das im Alltag oft überrascht: Ein wirksames Präventionsangebot muss Drogen nicht notwendigerweise zum Thema machen. Es kann ausschließlich Schutzfaktoren stärken, etwa Selbstregulation, Schulverbundenheit, die nachweislich zwischen sozialen Zielen und späterem Substanzkonsum vermittelt (Meisel & Colder, 2017), oder unterstützende, nicht-elterliche Beziehungen (Natürliches Mentoring), deren Qualität mit besseren Entwicklungsverläufen einhergeht (van Dam et al., 2018). Steinbergs Empfehlung, eher generische Selbstregulation zu fördern als über einzelne Gefahren zu belehren, weist in dieselbe Richtung (Steinberg, 2014).

Am anderen Ende des Spektrums steht die reine Verhältnisprävention, die kein einzelnes Individuum über Substanzen anspricht, sondern allein die Umwelt verändert: Verfügbarkeit, Preis, Werbung oder die Gestaltung der Lebenswelt selbst. Auch das ist Suchtprävention, unter Umständen die wirksamste Form überhaupt.

Damit löst sich der alte Gegensatz von substanzspezifischer und substanzunspezifischer Prävention auf. Beides sind legitime Wege innerhalb desselben Rahmens aus Risiko- und Schutzfaktoren und Lebenswelten. Welcher Weg im Einzelfall trägt, entscheidet der ermittelte Bedarf, nicht eine Doktrin und nicht das vorhandene Angebot.

Nicht nur Jugendliche: Prävention über den Lebenslauf und die Bezugspersonen

Suchtprävention wird häufig als Unterrichtsstunde für Jugendliche vorgestellt. Dieses Bild ist zu eng. Die wichtigsten Adressaten sind oft andere: Eltern und Familien, die frühe Bildung in der Kita, die Schule als Organisation und das Gemeinwesen. Der Grund liegt im Rahmen aus Risiko- und Schutzfaktoren, die in all diesen Bereichen wirken, in der Familie, in der Schule, unter Gleichaltrigen und in der Kommune (Hawkins, Catalano & Miller, 1992). Wer Schutzfaktoren stärken will, muss dort ansetzen, wo sie entstehen, und das ist selten allein der Klassenraum der weiterführenden Schule.

Die Wirksamkeitsbefunde bestätigen das. Familienbezogene Prävention zeigt im Vergleich die stärksten Effekte, und die Kombination von Schule und Elternhaus ist einer rein schulischen Umsetzung überlegen (Bühler, Thrul & Gomes de Matos, 2021; Newton et al., 2017). Und es gilt: je früher, desto wirksamer. Weil sich frühe Belastungen biologisch einschreiben und sogar über Generationen weitergegeben werden, ist der Hebel früher, an die Bezugspersonen gerichteter Prävention besonders groß: Maßnahmen wirken umso stärker, „by the extent to which they can target earlier rather than later stages of brain development" (Buss et al., 2017).

Genau diese Logik bildet der Lebensweltansatz ab. Der GKV-Leitfaden ordnet die lebensweltbezogene Prävention nach Settings: Kita, Schule, Hochschule und Kommune (GKV-Spitzenverband, 2025); Gemeinwesenansätze mobilisieren die gesamte Kommune. Auch der internationale Konsens ist so gebaut: Die UNODC International Standards ordnen wirksame Prävention über den gesamten Lebenslauf, von Säuglings- und früher Kindheit über das mittlere Kindesalter bis in die Adoleszenz und das Erwachsenenalter, und sie zählen einen unterstützenden politischen und regulatorischen Rahmen ausdrücklich dazu. Die direkte Arbeit mit Jugendlichen ist damit ein Element unter mehreren. Der wirksamere Weg führt oft über die Erwachsenen und Institutionen rund um die Heranwachsenden, und über die frühesten Lebensjahre.

Suchtprävention heute: Ansätze und Praxisbeispiele

Wie schon 2003 verbindet die gegenwärtige Praxis alte und neue Leitorientierungen. Die folgenden Beispiele illustrieren das Feld; sie sind bewusst international und unterschiedlich angelegt.

Schulische Lebenskompetenzprogramme. Das europäische Programm Unplugged, aus dem EU-Dap-Verbund hervorgegangen, kombiniert Lebenskompetenzen mit normativer Korrektur und sozialer Einflussnahme; die Cochrane-Synthese ordnet kompetenzbasierte, interaktive Curricula als die wirksamste Programmklasse ein, während rein affektive oder wissensorientierte Formate kaum Effekte zeigen (Faggiano, Minozzi, Versino & Buscemi, 2014). Eine Meta-Regression zeigt zudem, dass die Frage nicht nur lautet, was wirkt, sondern für wen: Wirksamkeit und passende Programmkomponenten unterscheiden sich nach Altersgruppe (Onrust, Otten, Lammers & Smit, 2016). Im deutschsprachigen Raum sind etwa „Eigenständig werden" und „Klasse2000" cluster-randomisiert beziehungsweise quasi-experimentell untersucht.

Selektive, zielgruppengenaue Ansätze. Persönlichkeitsgezielte Programme (personality-targeted) wie Preventure setzen gezielt bei Jugendlichen mit erhöhtem Risikoprofil an und gehören zu den am besten belegten selektiven Schulprogrammen (Conrod et al., 2013). Sie konkretisieren Franzkowiak und Schlömers Hinweis, dass Risikokompetenzförderung nicht für alle Heranwachsenden gleichermaßen geeignet ist.

Gemeinwesen- und Lebensweltansätze. Communities That Care organisiert Prävention als datenbasierten kommunalen Koalitionsprozess, der Risiko- und Schutzfaktoren erhebt und passende, erprobte Programme auswählt (Hawkins & Catalano, 1992; Steketee et al., 2013); die zugrunde liegende Soziale Entwicklungsstrategie ist in einem eigenen Beitrag dargestellt. Das vielbeachtete isländische Präventionsmodell verlagert den Schwerpunkt vollständig auf die Veränderung der Lebenswelt von Jugendlichen; seine Übertragbarkeit ist allerdings keineswegs selbstverständlich und wird an anderer Stelle kritisch diskutiert.

Kombination der Settings. Programme, die Schule und Elternhaus verbinden, sind einer rein schulischen Umsetzung tendenziell überlegen, auch wenn die Effekte moderat bleiben (Newton et al., 2017).

Damit Praxis und Forschung nicht auseinanderfallen, existieren heute Qualitäts- und Evidenzrahmen, die es 2003 so noch nicht gab. Die UNODC International Standards und das European Prevention Curriculum (EUPC) bündeln den internationalen Konsens darüber, was wirksame Prävention ausmacht; die EUDA als europäische Drogenagentur, das Qualitätsrahmenwerk EDPQS, die US-Register Blueprints und WSIPP sowie im deutschsprachigen Raum die Grüne Liste Prävention machen Wirksamkeitsbefunde für die Praxis auffindbar. Wie ein solches Register funktioniert, ist am Beispiel der Grünen Liste gesondert beschrieben. Ergänzend liefert das BZgA-Memorandum ein abgestuftes Evidenzspektrum, das von „Praxisprojekt" über „BZgA Promising Practice" bis „BZgA Best Evidence" reicht und so auch Vorhaben einordnet, die noch nicht den höchsten Belegungsgrad erreicht haben (De Bock, Dietrich & Rehfuess, 2021).

Vom Programm zur Praxis: Implementationswissenschaft

Franzkowiak und Schlömer (2003) beklagten zum Schluss das „Mangelwissen über gelungene Risikokarrieren" und den Mangel an „wissenschaftlich begründeten Projektauswertungen oder übertragbaren Ergebnissen aus der empirischen Wirkungsforschung". Genau diese Lücke bearbeitet seither eine eigene Disziplin: die Implementationswissenschaft. Ihr Kernbefund ist ernüchternd und ermutigend zugleich: Ob ein Programm wirkt, hängt mindestens so sehr von der Qualität seiner Umsetzung ab wie von seinem Inhalt. Programme, die mit hoher Umsetzungstreue durchgeführt werden, erzielen deutlich bessere Ergebnisse (Durlak & DuPre, 2008). Was das praktisch heißt, zeigt ein einfacher Vergleich: Dasselbe Programm wirkt, wenn eine geschulte Lehrkraft alle vorgesehenen Stunden hält, und verpufft, wenn es im Schulalltag auf zwei Doppelstunden zusammengestrichen wird.

Die Implementationsforschung hat dafür ein eigenes Begriffsinventar entwickelt. Sie unterscheidet acht Ergebnisdimensionen der Umsetzung (implementation outcomes): Akzeptanz, Adoption, Angemessenheit, Durchführbarkeit, Umsetzungstreue, Reichweite, Kosten und Nachhaltigkeit (Proctor et al., 2011), und sie hat die Spannung zwischen Umsetzungstreue (fidelity) und notwendiger Anpassung an den lokalen Kontext (adaptation) zu einem zentralen Thema gemacht (Carroll et al., 2007; Castro, Barrera & Holleran Steiker, 2011). Sie fragt nach der Verstetigung über die Projektförderung hinaus (Scheirer, 2005; Wiltsey Stirman et al., 2012; Shelton, Cooper & Wiltsey Stirman, 2018) und sie behandelt das geordnete Beenden wirkungsloser Programme, die De-Implementation, als eigenes Forschungsfeld. Warum Schulen an wirkungslosen Programmen festhalten und wie sich das ändern lässt, ist in einem eigenen Beitrag ausführlich behandelt; ergänzend dazu, wie Innovationen nachhaltig verankert werden und welche Rolle Netzwerke bei der Implementierung spielen.

Auch die Modelle der Verhaltensänderung, etwa das Behaviour Change Wheel mit seinem Kern, dem COM-B-Modell, gehören in dieses Feld: Sie helfen, von einem Ziel zu der Frage zu gelangen, welche Interventions- und Politikbausteine den gewünschten Effekt überhaupt erzeugen können. Das BZgA-Memorandum übersetzt diese Einsicht in einen praktischen Rahmen: Es benennt die Übertragbarkeit von Interventionen, die Nutzung von Übersichts- und Wirksamkeitsregistern, die Einschätzung der Transferabilität und vor allem die „enge Vernetzung von Praxis und Wissenschaft" als Bausteine evidenzbasierter Umsetzung auf lokaler Ebene (De Bock et al., 2021). Damit ist die Professionalisierung beschrieben, die das Feld seit 2003 durchlaufen hat: Prävention ist von einer Sammlung lose nebeneinander stehender Aktivitäten zu einer Wissenschaft mit eigenen Methoden, Standards und Berufsbildern geworden.

Offene Fragen, Probleme und Optionen, neu gestellt

Die (selbst-)kritischen Fragen, mit denen Franzkowiak und Schlömer (2003) schlossen, sind ein guter Maßstab für das, was seither erreicht wurde und was offen blieb.

Begrifflichkeit. Schon 2003 erschien der Begriff „Suchtprävention" zu eng. Inzwischen hat sich international eine eigenständige Präventionswissenschaft (prevention science) mit gemeinsamer Ausbildung etabliert, im europäischen Raum getragen vom European Prevention Curriculum und der Fachgesellschaft EUSPR. Prävention wird heute über das Suchtfeld hinaus als Förderung gesunder Entwicklung verstanden, die verschiedene Risikoverhaltensweisen gemeinsam adressiert.

Verhalten und Verhältnisse. Hier ist die Kritik von Franzkowiak und Schlömer am hartnäckigsten aktuell. Die aktualisierte BZgA-Expertise zur Suchtprävention bilanziert für die verhaltensbezogene Prävention durchweg kleine Effektstärken, etwa im Bereich von d ≈ −0,10 bis −0,14 für schulische Programme, d ≈ 0,31 für familienbezogene und einer standardisierten Mittelwertdifferenz von 0,16 für Mentoringprogramme (Bühler, Thrul & Gomes de Matos, 2021); das negative Vorzeichen steht dabei für den erwünschten Rückgang des Konsums. Zur Einordnung: Effektstärken unter d = 0,2 gelten als klein, können auf Bevölkerungsebene aber dennoch viele Fälle bedeuten. Bemerkenswerter noch ist eine Leerstelle: Aktuelle Übersichtsarbeiten zu verhältnispräventiven, alkoholpolitischen Maßnahmen auf kommunaler oder nationaler Ebene ließen sich für den Untersuchungszeitraum kaum identifizieren (Bühler et al., 2021). Diese Lücke beginnt sich erst zu schließen: Eine systematische Übersicht zu kommunaler, umweltbezogener Alkoholprävention findet überwiegend positive Effekte vor allem regulatorischer Maßnahmen, deren Wirkung allerdings eng an die Mobilisierung der Kommune gekoppelt ist (Coutinho de Oliveira, Moreira de Sousa & Soares-Santos, 2025). Die Bausteine der Verhältnisprävention sind gut belegt: Mindestpreisregelungen für Alkohol (Beeston et al., 2020), ein hinreichend hohes Mindestabgabealter (Carpenter & Dobkin, 2017) und Werbebeschränkungen gehören zu den am besten belegten Maßnahmen überhaupt. Die EU-Drogenstrategie 2021 bis 2025 verankert diese Ebene strategisch (EU-Drogenstrategie). Dass strukturelle Ansätze dennoch unterimplementiert bleiben, hat einen Namen: den „lifestyle drift", die Tendenz, gut gemeinte strukturelle Vorhaben in der Umsetzung doch wieder auf individuelles Verhalten zu verengen. Auch die Teillegalisierung von Cannabis (in Deutschland seit 2024) ist im Kern eine verhältnispräventive Weichenstellung: Sie verschiebt die Frage von Verbot zu Regulierung, womit Verfügbarkeit, Mindestalter und Werbe- beziehungsweise Marketingbeschränkungen zu den entscheidenden Hebeln werden (schulische Prävention nach der Legalisierung). Warum die Verhältnisprävention bei riskanten Konsummustern ein unterschätzter Ansatz mit großem Potenzial ist, ist gesondert dargestellt.

Erreichbarkeit und Chancengleichheit. Die Sorge von Franzkowiak und Schlömer um die „hard to reach" hat eine mechanistische Grundlage erhalten. Belastende Kindheitserfahrungen sind verbreitet und hängen systematisch mit späterem Substanzkonsum zusammen (Madigan et al., 2023; Sebalo et al., 2023). Die Forschung zeigt zudem, wie früh und wie tief sich soziale Ungleichheit in Stressregulation und Entwicklung einschreibt, bis hinunter zu epigenetischen Spuren der Stressreaktivität (Houtepen et al., 2016; Buss et al., 2017), und sie belegt veränderte Denk- und Zukunftsmuster bei früh belasteten Kindern (Hoffmann et al., 2023). Für die Praxis folgt daraus eine trauma-sensible Gestaltung und die Einsicht, dass universelle Programme die am stärksten Belasteten nicht automatisch erreichen. Ebenso ist das Geschlecht ein systematisch zu berücksichtigender Moderator, weil Konsummuster, Risiko- und Schutzfaktoren sowie Programmwirkungen zwischen den Geschlechtern variieren. Dass die Suchtprävention es mit sehr heterogenen Jugendlichen zu tun hat, ist in einer Interaktionstypologie genauer beschrieben.

Realistische Erwartungen und das Risiko des Schadens. Die kleinen Effektstärken sind kein Argument gegen Prävention, aber gegen überzogene Versprechen; aktuelle Übersichtsarbeiten zur primären Suchtprävention bei Kindern und Jugendlichen zeigen, dass es wirksame Programme gibt, die Stärke der wissenschaftlichen Evidenz aber von Programm zu Programm erheblich schwankt (Tremblay et al., 2020). Wer kleine Effekte ernst nimmt, stellt die richtigen Fragen und achtet zugleich darauf, keinen Schaden anzurichten.

Evidenzbasierung als Querschnitt. Eine zentrale Antwort auf den von Franzkowiak und Schlömer beklagten Forschungsmangel ist die Institutionalisierung von Evidenz. International leisten das die genannten Register und Standards, im deutschen Kontext das BZgA-Memorandum „Evidenzbasierte Prävention und Gesundheitsförderung", das Evidenzbasierung als Integration der besten verfügbaren Forschung mit fachlicher Expertise und den Werten der Zielgruppen versteht (De Bock et al., 2021). Was das praktisch bedeutet, ist als Wegweiser für die Praxis aufbereitet.

Stoffungebundene und digitale Süchte. Schon Franzkowiak und Schlömer (2003) bezogen Verhaltenssüchte wie Spiel- oder Essstörungen ein. Heute steht vor allem der problematische Gebrauch von Smartphone, Internet und digitalen Spielen im Vordergrund. Mit der „Gaming Disorder" hat die ICD-11 erstmals eine Verhaltenssucht offiziell kodifiziert, was fachlich umstritten bleibt (Aarseth et al., 2017). Die Anreiz-Sensitivierung liefert dabei die theoretische Brücke: Das reizgetriebene Verlangen ist nicht an eine chemische Substanz gebunden. Eben deshalb lässt sich die substanzunspezifische Logik der Risiko- und Schutzfaktoren auf digitale Konsumformen übertragen, ohne den umstrittenen Krankheitsstatus vorwegzunehmen.

Verschobene Konsumlandschaften. E-Zigaretten und Vaping prägen den Jugendkonsum, und die Teillegalisierung von Cannabis verändert seit 2024 in Deutschland die Rahmenbedingungen der Prävention. Belastbare Wirksamkeitsevidenz für die Prävention dieser neueren Muster ist noch dünn, was sie zu offenen Forschungsfragen macht.

Das veränderte Menschenbild

Die von Franzkowiak und Schlömer (2003) beschriebene Bewegung, weg von der Abschreckung, hin zu Gesundheitsförderung, Lebenskompetenz und Risikokompetenz, war kein nationaler Sonderweg, sondern ein international geteilter Lernprozess. Was sich seither verändert hat, ist weniger die Richtung als die Tiefe der Begründung: Die Entwicklungsneurowissenschaft erklärt heute, warum die Adoleszenz eine besondere Phase ist; die Gesundheits- und Drogenkompetenzforschung macht die Risikokompetenz international messbar; die Implementationswissenschaft beantwortet die alte Frage nach der Übertragbarkeit; und Register, Standards und der Lebensweltansatz des § 20a SGB V geben der Praxis einen Rahmen. Unter all diesen fachlichen Verschiebungen aber liegt eine grundsätzlichere: ein verändertes Bild vom Menschen, an den sich Prävention richtet.

Am deutlichsten zeigt sich das am Suchtverständnis selbst. Lange galt Abhängigkeit als moralisches Versagen, als Frage des schwachen Willens. Seit den späten 1990er-Jahren trat dem das einflussreiche Modell der Sucht als Hirnerkrankung (brain disease model) entgegen, das den Konsumierenden als Patienten begreift, dessen verändertes Belohnungs- und Kontrollsystem das Verhalten weitgehend bestimmt (Volkow, Koob & McLellan, 2016). Dieses Modell ist nicht unwidersprochen geblieben. Marc Lewis (2017) deutet dieselben Hirnveränderungen entwicklungspsychologisch: Sie glichen denen jedes intensiven, motivierten Lernens und belegten eher eine Entwicklung als eine Krankheit. Wayne Hall und Kollegen halten dem Modell entgegen, die Tier- und Bildgebungsbefunde stützten es nicht in dem Maße, wie seine Fürsprecher nahelegen, und es habe weder wirksamere Behandlungen noch eine bessere Politik hervorgebracht (Hall, Carter & Forlini, 2015). Die heutige neurobehaviorale Forschung nimmt eine Mittelposition ein: Sie versteht Sucht als reale, aber eingeschränkte Selbststeuerung, in der ein reizgetriebenes Verlangen die präfrontale Kontrolle überlagert, ohne dem Menschen seine Handlungsfähigkeit vollständig zu nehmen (Bechara et al., 2019; Berridge & Robinson, 2016). Die Debatte ist nicht entschieden; sie wird zwischen den Verfechtern des Krankheitsmodells und einem organisierten Gegenlager bis heute geführt (Heather, Field & Moss, 2022).

Mit diesem Modellstreit verbindet sich eine Hoffnung, die sich nur teilweise erfüllt hat: dass die Deutung der Sucht als Krankheit die Betroffenen entstigmatisiere. Die Forschung zeichnet ein gemischtes Bild. Biologisch-genetische Erklärungen mindern zwar die Schuldzuschreibung, erhöhen aber zugleich die wahrgenommene Gefährlichkeit, den Wunsch nach sozialer Distanz und den Pessimismus über die Heilungschancen (Haslam & Kvaale, 2015). Für spezifisch neurobiologische Erklärungen fällt der Befund noch ernüchternder aus: Eine Metaanalyse von 26 Studien fand die erhoffte Entlastung von Schuld nicht, wohl aber die ungünstigen Begleiteffekte (Loughman & Haslam, 2018). Gerade die gut gemeinte neurobiologische Aufklärung kann so zu einem fatalistischen Selbstbild beitragen. Daraus folgt eine praktische Lehre: Wer über das Gehirn spricht, sollte dessen Formbarkeit mitkommunizieren, denn Plastizität wirkt dem Eindruck des Festgelegtseins entgegen. Zugleich ist Zurückhaltung geboten, denn die gemessenen Effekte sind klein, und ein Übergang in tatsächlich diskriminierendes Handeln ist bislang kaum belegt (Haslam & Kvaale, 2015).

Parallel hat sich das Bild des Jugendlichen gewandelt. Wo Risikoverhalten Heranwachsender früher als Unreife oder Vernunftdefizit galt, beschreibt es die Entwicklungsforschung heute als entwicklungslogisch und funktional: Eine Phase erhöhter Plastizität und gesteigerter Anreizsuche bereitet auf Ablösung und Selbstständigkeit vor. Erfolgreiche Prävention arbeitet deshalb „with, instead of against, adolescent goals and motivations" (Ellis et al., 2012), also mit den Motiven der Jugendlichen statt gegen sie. Damit verbindet sich eine Abkehr vom paternalistischen Zugriff. An die Stelle des zu belehrenden Schützlings tritt ein Gegenüber, dem Urteilsfähigkeit und Selbstbestimmung zugetraut werden. Die Selbstbestimmungstheorie fasst dieses Zutrauen empirisch, ohne einem naiven Voluntarismus zu verfallen: Sie nimmt die Person als Handelnde ernst und erforscht zugleich deren Verletzlichkeiten, die Anfälligkeit für Passivität, Fremdsteuerung und Dysregulation (Ryan, Deci & Vansteenkiste, 2021). Mündigkeit und Verletzlichkeit schließen einander nicht aus.

Damit rückt eine Frage ins Zentrum, die schon im Begriff der Risikokompetenz steckt: Ist ein kontrollierter, schadensarmer oder gar funktionaler Umgang mit psychoaktiven Substanzen überhaupt möglich, oder kann das Ziel nur die völlige Enthaltung sein? Franzkowiak (1996) hatte die Risikokompetenz gerade gegen das Abstinenzmonopol gesetzt, und an dieser Frage scheiden sich die Menschenbilder bis heute. Eine Forschungslinie hält den kontrollierten Gebrauch für belegt. Die Arbeitsgruppe um Norman Zinberg zeigte, dass sich unter dem Zusammenspiel von Substanz, innerer Haltung und sozialem Rahmen (drug, set and setting) selbst Opiate über lange Zeit kontrolliert konsumieren lassen (Harding, Zinberg & Stelmack, 1980). Müller und Schumann (2011) deuten den gezielten, zweckgebundenen Gebrauch (Instrumentalisierung) als den Regelfall: Die meisten regelmäßigen Konsumenten psychoaktiver Substanzen nutzen deren Wirkung für andere Zwecke, ohne abhängig zu werden. Epidemiologisch ist das gedeckt: Außer bei Nikotin geht nur eine Minderheit der Konsumierenden in eine Abhängigkeit über, etwa 23 Prozent bei Alkohol und 9 Prozent bei Cannabis (Lopez-Quintero et al., 2011). Im Alkoholbereich verläuft die Genesung bei nicht schwer Abhängigen überwiegend über reduziertes statt abstinentes Trinken (Sobell & Sobell, 2011). Die Schadensminimierung (harm reduction) erhebt das zur Haltung: Sie zielt auf die Schäden des Konsums, nicht zwingend auf den Konsum selbst (Hawk et al., 2017). Eine kulturwissenschaftliche Kritik wirft der Prävention zudem vor, sie blende Genuss und positive Funktionen des Konsums systematisch aus und büße damit an Glaubwürdigkeit ein (Dennis & Farrugia, 2017). Unwidersprochen blieb diese Linie nie: Der Streit um das kontrollierte Trinken eskalierte, als Pendery, Maltzman und West (1982) den Sobells öffentlich widersprachen, weil die Aussicht auf kontrollierten Konsum eine ganz auf Abstinenz gegründete Behandlungskultur herausforderte.

Die Gegenposition ist gerade dort am stärksten, wo dieser Beitrag seinen Schwerpunkt hat: bei den Heranwachsenden. Schon die These, jugendlicher Konsum sei längst zur Normalität geworden, ist bestritten worden, weil sie dessen Verbreitung überzeichne und die Bedeutung unterschätze, die er für Jugendliche habe (Shiner & Newburn, 1997). Vor allem zählt das Einstiegsalter: Ein früher erster Alkoholkonsum geht mit einer höheren Rate späterer Alkoholabhängigkeit einher, auch wenn offenbleibt, wie viel davon kausal auf das frühe Trinken zurückgeht und wie viel auf das spätere Konsumniveau (Dawson et al., 2008). Bei Cannabis fallen die kognitiven Begleiteffekte im Jugendalter messbar, aber moderat aus und bilden sich nach längerer Abstinenz zurück (Scott et al., 2018). Daraus ergibt sich eine entwicklungsbezogene Auflösung des Streits: Dass ein kontrollierter und mitunter funktionaler Umgang möglich ist, gilt vor allem für Erwachsene, während der frühe Einstieg ein erhöhtes Risiko trägt. Für Minderjährige bleibt der Aufschub des Konsums daher ein begründetes Schutzziel, das der besonderen Verletzlichkeit dieser Entwicklungsphase Rechnung trägt und den Jugendlichen zugleich als urteilsfähiges Gegenüber ernst nimmt. Genau diese Spannung hält der Begriff der Risikokompetenz aus: Er traut dem Menschen zu, einen kompetenten Umgang zu erlernen, und benennt zugleich, dass dieser Umgang im Jugendalter besonders störanfällig ist.

Auch die Diagnostik spiegelt den Wandel. Wo früher das Etikett „abhängig oder nicht" entschied, beschreibt das Schweregradkontinuum des DSM-5 Menschen entlang eines Spektrums und lockert die feste Zuschreibung einer Suchtidentität, auch wenn das Kontinuum bislang nur unvollständig umgesetzt ist (Bhad, Lal & Balhara, 2015). Und schließlich rückt der Mensch aus der Isolation des einzelnen Gehirns in seine Bezüge zurück. Schon 1977 forderte George Engel ein Modell, das der biomedizinischen Sicht die soziale, psychische und verhaltensbezogene Dimension von Krankheit hinzufügt, das biopsychosoziale Modell (Engel, 1977). Bezeichnenderweise führen selbst die Fürsprecher des Hirnerkrankungsmodells soziale Belastungen, fehlende Unterstützung und eingeschränkte Handlungsalternativen als Mitursachen an (Volkow, Koob & McLellan, 2016), womit sich der scheinbare Gegensatz von Gehirn und Umwelt entschärft. So verdichten sich die Einzelverschiebungen zu einem Bild: Gute Suchtprävention rechnet heute mit einem Menschen, der sich entwickelt, der leiblich und affektiv geprägt und in soziale Bezüge eingebunden ist, der nach Selbstbestimmung strebt und dessen Fähigkeit, sich zu steuern, wirklich, aber verletzlich ist.

Schluss

Geblieben ist die ehrlichste der offenen Fragen von 2003: dass die wirksamsten Hebel oft in den Verhältnissen liegen, die Prävention aber weiterhin überwiegend am Verhalten ansetzt. Für die einzelne Schule oder Kommune heißt das vor allem, bei der Programmauswahl nach belegter Wirkung zu fragen und das Umfeld mitzudenken, statt sich auf die einzelne Unterrichtsstunde zu verlassen. Ein praktikabler erster Schritt ist, ein erprobtes Programm über ein Evidenzregister wie die Grüne Liste Prävention auszuwählen und die eigenen Vorhaben mit dem Wegweiser des BZgA-Memorandums einzuordnen; wo eine ganze Kommune mitwirkt, bietet sich ein datenbasierter Koalitionsprozess an. Lösen lässt sich die Aufgabe ohnehin nur, wenn Forschung und Praxis enger zusammenrücken.

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