Wer darf Prävention machen?

Eine Kommune im Norden, ein Dienstagvormittag. In einem Sitzungsraum des Rathauses sitzt eine Person, die für einen freien Träger einen Präventionsprozess in mehreren Schulen und einem Stadtteil koordiniert. Sie wertet eine Schülerbefragung aus, moderiert eine Steuerungsgruppe aus Jugendamt, Schulen und Vereinen, wählt mit ihnen ein geprüftes Programm und begleitet dessen Einführung über zwei Jahre. Die Arbeit ist anspruchsvoll, sie ist nach § 20a SGB V finanziert, und sie ist anerkannt. Nur eine Frage lässt sich nicht zuverlässig beantworten: Was hat diese Person studiert? Sie könnte aus der Sozialen Arbeit kommen, aus den Gesundheitswissenschaften, der Pädagogik, der Psychologie, der Sportwissenschaft, oder als Quereinsteiger. Ein Berufsbild „Präventionsfachkraft“ gibt es nicht, eine eigene Ausbildung ebenso wenig, eine Approbation schon gar nicht.

Zweihundert Kilometer weiter, eine Schulaula. Auf der Bühne steht jemand, der sich „Präventionsexperte“ nennt und einen Saal voller Jugendlicher mit lauter, konfrontativer Dramaturgie gegen Mobbing aufrütteln will – eine medienbekannte Person ohne jede präventionsfachliche Ausbildung, überzeugt, dafür brauche es kein Studium und keinen Wirksamkeitsnachweis, nur Klartext und Härte. Die Fachwelt distanziert sich, die Schulpsychologie warnt vor möglichem Schaden, ein Wirksamkeitsnachweis fehlt. Und doch deckt dieselbe Berufsbezeichnung beide: die Person im Rathaus, die ein System aufbaut, und die auf der Bühne, die einen Saal emotionalisiert.

Beide Szenen sind verdichtet, aber jeder ihrer Bausteine ist Alltag. Sie führen zu einer Frage, die in der deutschen Präventionsdebatte erstaunlich selten gestellt wird: Wer darf das eigentlich? Die provokante Antwort vorweg. Das Präventionsgesetz von 2015 hat einen Beruf etabliert, für den viele ausgebildet sind, aber keiner für genau diesen. Und die einzige Instanz, die heute verbindlich beantwortet, wer Prävention machen darf, ist nicht eine Hochschule und nicht eine Berufskammer, sondern die Krankenkasse als Zahler. Wie genau sie das tut, reicht stellenweise bis auf die Nachkommastelle: bis zum einzelnen ECTS-Punkt im Zeugnis. Zwischen dieser Schließung und dem offenen Berufsbild liegt die ganze Geschichte.

Was eine Profession ausmacht

Um die Frage zu schärfen, lohnt ein Umweg über die Professionssoziologie, die seit einem Jahrhundert beschreibt, was einen Beruf zur Profession macht. Die älteste Schule, der Merkmalsansatz, prüft eine Checkliste: theoretisch fundiertes Wissen, lange formale Ausbildung, Kompetenznachweis durch Prüfung, Berufskodex, Dienstorientierung, Berufsorganisation (Wilensky, 1964). Schon Wilensky stellte seiner Aufzählung eine Warnung voran, die er in den Titel „The Professionalization of Everyone?“ goss: Wenn jede Tätigkeit den Professionsanspruch erhebt, verliert der Begriff seine Trennschärfe. Ein Beruf wird nicht dadurch zur Profession, dass er Fortbildungen, Kodizes und Zertifikate ansammelt.

Die zweite Schule misstraut der Tugendliste und fragt nach Macht. Profession ist hier ein „professional project“, der Versuch von Produzentengruppen, einen Markt für ihre Expertise „zu konstituieren und zu kontrollieren“ (Larson, 1977, S. xvi); Knappheit des Wissens, so Larson, „neigt zum Monopol“ (S. xvii). Das Instrument heißt soziale Schließung: der Prozess, mit dem eine Gruppe den Zugang zu Chancen auf einen Kreis von Berechtigten begrenzt (Parkin, 1979). Die moderne Form dieser Schließung ist das Bildungszertifikat als Marktzutrittsschranke, von Collins (1979) als „Credential Society“ beschrieben. Larson fügt die unbequeme Pointe hinzu, dass die Ziele dieses kollektiven Projekts „letztlich individualistisch“ seien (S. 67): Es geht zuerst um Status und Einkommen der Mitglieder, erst danach um den Dienst am Klienten.

Die dritte Schule verschiebt den Blick vom einzelnen Beruf auf das System konkurrierender Berufe. Eine Profession ist für Abbott (1988) nur stabil, solange sie ihre Aufgaben an ein eigenes, abstraktes Wissen bindet und dieses Wissen gegen Nachbarberufe verteidigt. Seine zentrale Kategorie ist die Jurisdiktion, der mehr oder weniger exklusive Anspruch auf ein Aufgabenfeld (Abbott, 1988, S. 59 f.). Viele Berufe kämpfen um Terrain, schreibt Abbott, aber nur Professionen erweitern ihr Gebiet, indem sie abstraktes Wissen nutzen, um neue Bereiche als ihr eigenes Werk zu definieren; Wissen sei „die Währung des Wettbewerbs“ (S. 102). Hält ein Beruf das Wissen seines Feldes aber nur geteilt mit anderen, entsteht eine bloß „intellektuelle Jurisdiktion“, die „außerordentlich instabil“ ist, weil nichts die Konkurrenten hindert, eigene Programme zu entwickeln (S. 74 f.).

Die vierte Schule, für unsere Frage die wichtigste, stammt von Freidson (2001). Er beschreibt Professionalismus als eine dritte Logik der Arbeitsorganisation neben Markt und Bürokratie. Im Markt steuern die Konsumenten die Arbeit, in der Bürokratie die Manager, im Professionalismus die Berufsgruppe selbst: jene „institutionellen Umstände, in denen die Angehörigen eines Berufs und nicht Konsumenten oder Manager die Arbeit kontrollieren“ (Freidson, 2001, S. 12). Diese Kontrolle beruht auf einem „market shelter“, einem über berufseigene Ausbildung und gesetzlich gestützte Zertifikate gesicherten Marktschutz (S. 78). Anders als die Schließungstheoretiker, die diese Selbstkontrolle vor allem als Rentensicherung lasen, verteidigt Freidson sie als wertvolle Gegenmacht gegen Markt- und Managementsteuerung (Martin et al., 2015). Die Leitfrage seiner Theorie ist deshalb nicht „Schließung ja oder nein“, sondern: Wer kontrolliert die Arbeit – Konsumenten, Manager oder die Berufsgruppe?

Bleibt die fünfte Schule, die den unfertigen Fall benennt. Etzioni (1969) nannte Lehrkräfte, Pflege und Soziale Arbeit „Semi-Professionen“: kürzere Ausbildung, weniger gesichertes Wissensmonopol, geringere Autonomie, stärkere Einbindung in Organisationen. Die Grenze zu Lipskys (1980) „street-level bureaucrats“ ist fließend, also zu jenen Frontkräften, die im Einzelfall mit Ermessen handeln, aber unter Verwaltungskontrolle stehen – das genaue Gegenteil professioneller Selbstkontrolle. An dieser fünffachen Messlatte lässt sich die Prävention nun prüfen.

Die Verberuflichung der Prävention

Die internationale Präventionsforschung hat das Berufsproblem früh erkannt und beantwortet es mit einem dichten Netz freiwilliger Strukturen. In den USA zertifiziert das International Certification and Reciprocity Consortium seit den 1980er Jahren „Prevention Specialists“ über eine Prüfung; in einigen Sektoren, etwa beim Militär, ist sie faktisch verpflichtend, sonst freiwillig (Sloboda, Johnson & Fishbein, 2023). Über den Colombo-Plan und das Global Centre for Credentialing and Certification entstand ein zweistufiges Zertifizierungsverfahren mit dem Universal Prevention Curriculum als Grundlage, samt sieben Spezialisierungssträngen von familien- über schul- und arbeitsplatzbezogene bis hin zu umwelt- und medienbasierter Prävention (How & Choong, 2015). Die europäische Adaption verdichtete diese Reihe zum Europäischen Präventionscurriculum (EUPC), das die Europäische Drogenbehörde (EUDA) herausgibt. Fachgesellschaften wie die European Society for Prevention Research vernetzen das Feld, ohne es zu zertifizieren.

Was diesem Netz fehlt, ist genau das, was eine Profession ausmacht. Eine grundständige Hochschulausbildung für Prävention existiert kaum. Praktisch keine Institution vergibt Abschlüsse speziell in der Präventionswissenschaft; eine der wenigen Ausnahmen ist ein seit 2008 bestehender Promotionsstudiengang in Präventionswissenschaft an der Universität Zagreb (Ostaszewski et al., 2018). Die europäischen Fachkräfte bilden ihre Expertise daher überwiegend informell aus, als Anlernen im Beruf (Ostaszewski et al., 2018; Henriques, Burkhart & Miovský, 2019). Eine Bestandsaufnahme fand 34 einschlägige Studienprogramme an 25 europäischen Universitäten. Nur sechs davon hatten einen präventionswissenschaftlichen Schwerpunkt (Pavlovská et al., 2017). Eigene Studiengänge der Präventionswissenschaft entstehen am ehesten in den USA, bleiben aber auch dort die Ausnahme und münden nur selten in eine geschützte Berufsausübung (Sloboda, Johnson & Fishbein, 2023). Ebenso fehlt ein selbstverwaltendes Berufsorgan, das die Fragen des Feldes definieren und Verstöße ahnden könnte. Sloboda, Johnson und Fishbein (2023) benennen dieses Fehlen als das eigentliche Hindernis voller Verberuflichung. Die einzige nennenswerte Ausnahme mit echter Lizenz liegt in Tschechien, wo „Addictology“ – das transdisziplinäre Fach der Suchtarbeit von der Prävention über die Behandlung bis zur Nachsorge – als staatlich regulierter Gesundheitsberuf an der Karls-Universität Prag verankert und kassenfinanzierbar ist. Seit 2016 ist das Universal Prevention Curriculum in das Studium integriert (Miovský, Vondrová & Gabrhelík, 2019).

Der Befund ist eindeutig, und er entlastet die deutsche Debatte von einem Irrtum: International bleibt die Präventionsfachkraft fast überall unfertig professionalisiert. Es gibt Curricula, Zertifikate und Ethikkodizes, aber selten ein eigenes Studium und fast nirgends eine Lizenz oder ein Berufsorgan. Selbst den Status einer Semi-Profession im Sinne Etzionis, wie ihn die Soziale Arbeit als eigene, wenn auch schwach geschlossene Berufsgruppe besitzt, erreicht sie damit nicht. Deutschland ist kein Sonderfall, sondern die internationale Normallage.

Was eine geschlossene Profession hat

Für einen Vergleich bietet sich zunächst Public Health und Gesundheitsförderung an. Doch das ist kein getrenntes Nachbarfeld: Prävention und Gesundheitsförderung sind selbst Teilfelder von Public Health. Aufschlussreicher ist der Vergleich mit den Feldern, die sich tatsächlich zur Profession geschlossen haben.

Das jüngste und treffendste Beispiel ist die Psychotherapie. Ausgeübt wurde sie schon vor 1999, von Ärzten wie von Psychologen, Letztere allerdings nur abhängig: auf ärztliche Delegation, über die unsichere Kostenerstattung oder privat über eine auf Psychotherapie beschränkte Heilpraktikererlaubnis, ohne eigene Kassenzulassung. Das Psychotherapeutengesetz von 1999 schuf zweierlei zugleich: einen eigenen Heilberuf mit Approbation, geschütztem Titel und eigener Kammer, dazu den direkten Zugang zur gesetzlichen Versorgung, also die eigene Zulassung als Vertragspsychotherapeut und die Abrechnung mit den Kassen ohne ärztliche Zwischeninstanz; 2020 kam ein grundständiges Direktstudium hinzu. Wer Psychotherapie ausübt, „bedarf der Approbation“ (§ 1 PsychThG); sie ist Ausübung der Heilkunde und keinem offenen Markt überlassen. Bezeichnend ist die Verschränkung: Der Beruf wurde gemeinsam mit seinem Zugang zur Kassenfinanzierung geschlossen. Die Medizin ist das ältere Vorbild dieser Schließung, Freidsons und Abbotts Paradefall einer Profession, die Wissen, Ausbildung und Marktzugang selbst kontrolliert.

Diese Schließung endet nicht mit der Approbation: Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten unterliegen einer gesetzlichen Fortbildungspflicht (§ 95d SGB V) und weisen alle fünf Jahre ein Fortbildungszertifikat ihrer Kammer nach, andernfalls drohen Honorarkürzung und am Ende der Zulassungsentzug. Hinzu kommt die Weiterbildung zum Facharzt oder, seit der Reform von 2020, zum Fachpsychotherapeuten, deren Inhalte und Prüfung die Landeskammern selbst regeln; die Kompetenz wird so über das gesamte Berufsleben gesichert, nicht mit dem Examen abgeschlossen. Was diese Berufe haben, fehlt der Prävention vollständig: kein Approbationsberuf, keine Kammer, kein geschützter Titel, keine Vorbehaltsaufgabe und keine berufsständische Fortbildungspflicht.

Und die eigene Familie? Auch Public Health und Gesundheitsförderung haben sich nicht geschlossen. Versucht haben sie es. Die Galway-Konsenskonferenz definierte 2008 acht Kernkompetenzdomänen, das europäische CompHP-Projekt baute daraus einen Akkreditierungsrahmen, die International Union for Health Promotion and Education vergibt einen Status als registrierte Fachkraft, und in den USA prüft das National Board of Public Health Examiners seit 2008 die freiwillige „Certified in Public Health“-Prüfung, mit der Begründung, dass Public Health bis dahin kein eigenes Berufszertifikat besaß (Gebbie, Goldstein & Gregorio, 2007). Doch all das blieb freiwillig: ein Qualitätssignal, keine Praxiserlaubnis. Zwei Befunde sind für die Prävention ernüchternd. Der erste ist strukturell. Public Health setze sich aus vielen Berufen zusammen, was jeden einheitlichen Zugang erschwert (Cioffi et al., 2003). Der zweite ist empirisch: Eine systematische Übersichtsarbeit fand überwiegend positive, aber methodisch schwache Korrelationen und kaum belastbare Evidenz dafür, dass Zertifizierung oder Berufszulassung zu besseren Ergebnissen führen (Ogolla & Cioffi, 2007). Wo die Medizin sich geschlossen hat, ist die Public-Health-Familie offen geblieben, und mit ihr die Prävention.

Doch dieselbe Soziologie kennt die andere Seite. Schließung über Lizenz oder Bildungszertifikat erfüllt nicht nur eine Renten-, sondern auch eine Qualitätsfunktion. Sie kontrolliert die Güte der Leistungserbringer (Posselt & Grodsky, 2017). Und Freidsons Verteidigung des Professionalismus zielt genau dorthin: Wo nicht die Berufsgruppe die Arbeit kontrolliert, tun es Markt und Bürokratie, für ein wissensgestütztes Feld die schlechtere Lösung (Martin et al., 2015). Schließung hat damit ihren Preis. Die eigentliche Frage ist, wer die Arbeit kontrollieren soll. Diese Frage führt zurück nach Deutschland.

Was § 20a etabliert hat

Der Lebensweltansatz steht, nach wechselvoller Geschichte seit 1989, im Sozialgesetzbuch; das Präventionsgesetz von 2015 weitete ihn auf alle Lebenswelten aus und beauftragte die Krankenkassen mit partizipativ organisierter, ressourcenorientierter Prävention und Gesundheitsförderung, insbesondere zur Verminderung ungleicher Gesundheitschancen (Rosenbrock & Geene, 2023). Seine operative Norm ist der Leitfaden Prävention des GKV-Spitzenverbandes (erlassen nach § 20 Abs. 2 SGB V), ein zentrales Instrument vor allem der Strukturqualität (Walter, 2022). Damit ist ein kassenfinanziertes Tätigkeitsfeld mit eigener Qualitätsdoktrin verstetigt worden: eine auf Dauer gestellte, entgeltliche Tätigkeit mit eigenem Anforderungsprofil – funktional ein Beruf, nur ohne dessen rechtliche Einfassung.

Nur ist es eben kein Beruf im rechtlichen Sinn. Gesundheitsförderung, so der nüchterne Befund, „ist kein geregelter Beruf des Gesundheitswesens, für den mit staatlichen Abschlussprüfungen der Nachweis der Befähigung erfolgt“; in der Akkreditierung der Studiengänge werde die generelle Berufsbefähigung geprüft, „nicht aber die konkrete Eignung der vermittelten Kompetenzen für den jeweiligen Beruf“ (Karg, Blättner & Krüger, 2020). Neben der Approbation fehlt auch das geschützte Berufsbild. Geschützte Titel kennt das Feld durchaus – „Sozialarbeiter“, die Pflegeberufe –, „Präventionsfachkraft“ gehört nicht dazu. Und der Vergleich mit der Sozialen Arbeit relativiert die These, fällt dabei aber eher zu ihren Gunsten aus: In der fallbezogenen Kompetenz, von der gleich die Rede ist, ist die Soziale Arbeit der jungen Präventionspraxis sogar voraus. Dass die deutsche Professionssoziologie selbst sie lange nur als „bescheidene“ Profession (Schütze, 1992) oder Semi-Profession im Sinne Etzionis führte und ihren Status bis heute umstritten sieht (Staub-Bernasconi, 2013; Motzke, 2014), sagt mehr über die Enge dieser Statusskala als über den Wert der Arbeit. Eine „lebensweltbezogene Präventionsfachkraft“ rangiert auf ihr nicht höher – eine soziologische Einordnung, kein Werturteil.

Die deutsche Professionstheorie liefert für diese Lage einen genaueren Begriff als das bloße Fehlen eines Titels. Oevermann beschreibt professionalisiertes Handeln als „stellvertretende Krisenbewältigung“. Es bearbeitet nicht eigene, sondern fremde Krisen einer Lebenspraxis, die diese nicht mehr selbst lösen kann und an eine Expertise delegiert (Oevermann, 2013, S. 119 f.). Dass Prävention meist vor der akuten Krise ansetzt, dehnt diesen Begriff, hebt ihn aber nicht auf. Dieses Handeln ist im Kern nicht standardisierbar; es verlangt zwei Kompetenzen zugleich – die Beherrschung eines wissenschaftlich fundierten Regelwissens und die hermeneutische Fähigkeit, den Einzelfall „in der Sprache des Falles selbst“ zu verstehen (Dewe, Ferchhoff & Radtke, 1992, S. 14). Das beschreibt die Präventionsarbeit im Setting: Das evidenzbasierte Programm liefert das standardisierbare Regelwissen, aber seine wirksame Übersetzung in eine konkrete Schule oder Kommune bleibt Fallarbeit und entzieht sich dem bloßen Manualvollzug. Eine solche Praxis ist „professionalisierungsbedürftig“ (Dewe, Ferchhoff & Radtke, 1992, S. 8), ohne deshalb schon eine Profession zu sein.

Die Schließung kommt von der Kasse

Hier wird der Fall interessant, denn das offene Berufsbild täuscht über eine sehr präzise Zugangskontrolle hinweg. Sie hat nur zwei Gesichter. Im individuellen Arm des Gesetzes, bei den verhaltensbezogenen Präventionskursen nach § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V, prüft eine zentrale Stelle, die Zentrale Prüfstelle Prävention – betrieben von der Team Gesundheit GmbH im Auftrag einer Kooperationsgemeinschaft der Kassen, die freilich nicht alle Kassen nutzen –, die Qualifikation der Kursleitung modul- und punktgenau gegen das Zeugnis. Der Leitfaden 2025 verlangt einen staatlich anerkannten Berufs- oder Studienabschluss und belegt die geforderten Fachkompetenzen in tabellierten Mindeststandards, etwa „870 h oder 29 ECTS-Punkte“, wobei ein ECTS-Punkt einem Aufwand von dreißig Stunden entspricht (GKV-Spitzenverband, 2025). Fehlen bis zu vierzig Prozent der geforderten Zusatzkompetenzen, können sie nachqualifiziert werden; zwingend einzureichen sind Abschlusszeugnis oder Transkript. Seit 2020 müssen die Fachinhalte zusätzlich über Curricula und Modulhandbücher nachgewiesen werden (DVGS, 2024). Wer Prävention als bezahlten Kurs anbieten will, dessen Zeugnis wird also bis auf den Kreditpunkt durchgerechnet.

Im lebensweltbezogenen Arm nach § 20a fehlt diese zentrale Einzelzertifizierung – was leicht mit „kaum geprüft“ verwechselt wird, aber falsch wäre. Hier prüfen die Kassen selbst, und sie prüfen gründlich: Die Beratung erfolgt durch Fachkräfte „mit einem staatlich anerkannten Berufs- oder Studienabschluss“ und belegten Kenntnissen in Public Health und Gesundheitsförderung; verlangt werden ein Bedarfsnachweis, qualitätsgesicherte Konzepte, der aktive Einbezug der Zielgruppen, ein angemessener Eigenanteil der Träger und der Ausschluss rein werbe- oder absatzorientierter Angebote; alle Leistungen sind vorab mit der Kasse abzustimmen, die ihre Einhaltung auch vor Ort überprüfen darf (GKV-Spitzenverband, 2025). Geprüft wird hier der Anbieter, sein Personal, sein Konzept und sein Prozess – dezentral und konzeptbezogen, nicht zentral und punktgenau wie im anderen Arm.

Beide Arme regulieren den Zugang also präzise. Nur regelt ihn in beiden Fällen der Kostenträger, nicht eine Profession. Das ist Freidsons Diagnose: Die Arbeit wird von außen kontrolliert. Die Soziologie nennt es eine von oben durch Management, Standards und Akkreditierung gesetzte Professionalität, im Gegensatz zur kollegialen Selbstkontrolle der Berufsgruppe (im Englischen „organizational“ gegen „occupational professionalism“; Evetts, 2013, S. 787 f.).

Die deutsche Berufssoziologie liest das als Strukturmerkmal: Eine Profession konstituiert sich über eine staatlich anerkannte Lizenz und ein staatlich legitimiertes Mandat (Kälble, 2021, S. 379) – beides fehlt der Prävention (ebd., S. 383). Es fehlt sogar das, was eine Schließung erst möglich machte: „Klar abgrenzbare Leistungsbündel lassen sich nicht identifizieren, noch weniger Monopolisierungstendenzen, die auf einen exklusiven Zugang zu bestimmten Tätigkeitsfeldern hinweisen würden“ (Streckeisen, 2013, S. 251, zitiert nach Kälble, 2021). Wo die Berufsgruppe selbst keine Schließung herstellt, übernimmt ein anderer die Definitionsmacht. Public Health gilt der Professionssoziologie deshalb als „neuer Expertenberuf“, der sich in eine Reihe von Berufen einordne, „die zu Unrecht für Professionen gehalten werden“ (Schaeffer, zitiert nach Kälble, 2021, S. 381) – eine hochqualifizierte Tätigkeit ohne den Schutz eines Professionsstatus.

Faktisch macht die GKV über ihre Abrechnungsbürokratie den Hochschulstandard ECTS zur Erstattungsvoraussetzung und setzt damit akademische Mindeststandards durch, die kein Berufsgesetz je beschlossen hat. Das betrifft die Kassenfinanzierung, nicht die Berufsausübung: Prävention anbieten darf weiterhin jeder, nur nicht auf Kassenkosten.

„Wer darf kassenfinanzierte Prävention machen?“ ist in Deutschland also keineswegs offen beantwortet. Über das Was und Wo der Prävention wacht zwar eine kollektive Steuerung – die Nationale Präventionskonferenz mit ihren Bundesrahmenempfehlungen und die Landesrahmenvereinbarungen. Die Frage aber, wer dafür qualifiziert ist, beantwortet keine von ihnen; sie bleibt beim Kostenträger. Verbände gibt es durchaus – die Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung als Dachverband von über 130 Organisationen, die Deutsche Gesellschaft für Public Health als Fachgesellschaft, sogar freiwillige Berufsverbände mit selbstgewähltem Titel (Berufsverband Präventologen, Berufsverband Gesundheitsförderung). Sie alle vernetzen und setzen freiwillige Standards; eine Kammer, die Personen lizenziert oder den Marktzugang kontrolliert, ist keiner von ihnen. Und so prüft am Ende der Kostenträger die erstattungsfähige Leistung, nicht die individuelle Handlungskompetenz. Damit erfüllt die Kasse ihren gesetzlichen Auftrag; ein Berufsbild zu schaffen, ist weder ihr Mandat noch ihre Legitimation. Bei der Psychotherapie entstanden geschlossener Beruf und Kassenzugang in einem Zug; in der Prävention blieb von beidem nur der Kassenzugang.

Die Kasse ist nur der sichtbarste Fall. Schon in der Jugendhilfe liegt die Zugangsentscheidung woanders: Über die Finanzierung von Maßnahmen entscheidet nicht eine Krankenkasse, sondern der Jugendhilfeausschuss im Rahmen der Jugendhilfeplanung, und die Gesamtverantwortung trägt das Jugendamt (§§ 71 Abs. 4, 79, 80 SGB VIII). Zugang entsteht hier über kollektive Planungs- und Bewilligungsstrukturen, nicht über eine einzelne Erstattungsentscheidung, und die Eignung des Personals folgt dem allgemeinen Fachkräftegebot (§ 72 SGB VIII) – einem Maßstab, der ausdrücklich auch zulässt, wer „auf Grund besonderer Erfahrungen in der sozialen Arbeit“ geeignet ist. Ein eigenes Berufsbild „Präventionsfachkraft“ kennt auch dieser Pfad nicht; die Arbeitsgemeinschaft für Kinder- und Jugendhilfe setzt auf multiprofessionelle Kooperation und hält fest: „keines der Systeme kann dieses Thema allein erfolgreich bearbeiten“ (AGJ, 2024). Wer Prävention machen darf, beantwortet also je nach Finanzierungsweg eine andere Stelle nach einem anderen Maßstab – und keine nach einem eigenen Berufsbild. Das Vakuum, das hier offenbleibt, ist eines für Gesetzgeber und Hochschulen.

Was Prävention können muss

Denn was die Kasse prüft, sind weitgehend Eingangsgrößen und Konzepte: Abschlüsse, Kreditpunkte, Konzeptpapiere. Qualitätssicherungs- und -entwicklungsverfahren für Prozess und Ergebnis gibt es im Feld durchaus – von Good-Practice-Kriterien über quint-essenz bis zur partizipativen Qualitätsentwicklung –, doch keines wird flächendeckend und verbindlich eingesetzt, und keines prüft die individuelle Handlungskompetenz der durchführenden Person (Walter, 2022). Diese aber entscheidet über die Wirkung. Die Medizin kennt diese Differenz seit Langem und hat sie in einem Modell gefasst. Millers Pyramide (1990) ordnet Kompetenz in vier Stufen: wissen, wissen wie, zeigen wie, tun. Entscheidend ist die Erfahrung, dass die oberen Stufen nicht automatisch aus den unteren folgen: Wer weiß, wie etwas geht, tut es im Alltag noch lange nicht. Deshalb steht am Ende des Medizinstudiums das Praktische Jahr, eine strukturierte, supervidierte Praxisphase; das Vorlesungswissen allein formt keine Handlungskompetenz. Wer die werkstattbasierte Bildung entwertet, schadet am Ende der Profession selbst (Brightwell & Grant, 2012). Für die Prävention gibt es nichts Vergleichbares.

Was die Praxis verlangt, ist eine Tätigkeit eigener Art, eine Ebene über der Einzelfallarbeit. Soziale Arbeit, Schule, Therapie und Medizin setzen an der konkreten Person an; die Präventionsfachkraft arbeitet am Setting: Sie erhebt mit lokalen Daten den Bedarf, wählt ein geprüftes Programm, sichert dessen Umsetzung und befähigt die Akteure vor Ort, die dann mit den Menschen arbeiten. Ihr Gegenstand ist das System, das wirksame Hilfe ermöglicht, nicht die Hilfe selbst (Wandersman et al., 2008). Das ist Public-Health-Praxis in der Lebenswelt, populations- und settingbezogen: jene Grundunterscheidung zwischen einer Strategie für die gefährdeten Einzelnen und einer für die Verhältnisse der ganzen Gruppe, wie sie Rose (1985) klassisch gezogen hat. Die Grenze ist nicht starr, denn im kleinen, ausgewählten Setting leitet die Fachkraft eine Gruppe auch selbst, und Akteure zu befähigen gehört ebenso zur Gemeinwesenarbeit. Das Eigene entsteht erst in der Kopplung: Befähigung und der evidenzgebundene Zyklus aus Bedarf, Auswahl, Umsetzung und Wirkungsprüfung. Und weil § 20a die Verminderung ungleicher Gesundheitschancen zum Ziel hat, gehört eine weitere Kompetenz dazu: gerade die sozial benachteiligten, schwer erreichbaren Gruppen anzusprechen und Angebote soziallagensensibel zuzuschneiden – fachlich die anspruchsvollste Aufgabe, weil breit gestreute Verhaltensangebote sonst vor allem die ohnehin Gesundheitsbewussten erreichen (Rosenbrock & Geene, 2023).

Bei aller Durchlässigkeit lohnt die Unterscheidung zweier Tätigkeitsmodi, die sich in einer Person bündeln können. Wer Prävention direkt durchführt – die Kursleitung im verhaltensbezogenen Arm nach § 20 –, ist im Kern ein Psychologe, Pädagoge oder Sportwissenschaftler mit einer Zusatzqualifikation für ein bestimmtes Verfahren; dort hat der Stundennachweis seinen Sinn. Die lebensweltbezogene Arbeit dagegen qualifiziert die Sozialisationsinstanzen selbst – Schule, Familie, Kommune, Jugendhilfe –, und ihre Kompetenz ist ein anderes Bündel: Public-Health-Wissen, didaktische Vermittlung, fachliche Domänenkenntnis, Organisationsentwicklung und Beratungs- bzw. Supervisionskompetenz (Barry, Battel-Kirk & Dempsey, 2012). Für genau dieses Bündel gibt es keinen Stundennachweis.

Benennen lässt sich diese Kompetenz in sechs Domänen: Systemdenken, Bedarfsanalyse, Kapazitätsaufbau, Planung, Implementationswissenschaft und Evaluation (Sloboda, Johnson & Fishbein, 2023). Diese Domänen sind feldübergreifend angelegt, nicht an ein einzelnes Problem gebunden. Das ist die eigentliche Antwort auf den Reflex, jedes Problemfeld – Sucht, Gewalt, Radikalisierung – zu einer eigenen Profession mit eigener Zuständigkeit auszurufen (Gusfield, 1989): Transversal ist das Verfahren – Bedarf, Auswahl, treue Umsetzung, Wirkungsprüfung –, feldspezifisch bleibt die Domänenkenntnis. So sind die etablierten Curricula und Standards gebaut. Das Universal Prevention Curriculum und seine europäische Adaption, das EUPC, sind auf den Substanzkonsum ausgerichtet (Henriques, Burkhart & Miovský, 2019), die Beccaria-Standards auf die Kriminalprävention (Marks, Meyer & Linssen, 2005). Beide ordnen die Arbeit entlang desselben transversalen Verfahrens. Reale Unterschiede zwischen den Feldern, etwa die andere Trägerschaft der Kriminal- und Radikalisierungsprävention, bleiben davon unberührt; eine sinnvolle Qualifizierung lehrt das gemeinsame Verfahren und ergänzt es um die jeweilige Domäne.

Die schwierigste dieser Domänen ist die Umsetzung mit Implementationstreue bei zugleich angemessener Anpassung. Diese Balance ist eine Fertigkeit der durchführenden Person, kein bloßer Vollzug eines Handbuchs. Programmleitungen schätzen ihre Fähigkeit, eine Gruppe zu führen und einzubinden, als ebenso wichtig ein wie das Befolgen des Manuals, weshalb Schulungen über das programmspezifische Wissen hinaus allgemeine, übertragbare Fertigkeiten vermitteln sollten (Owczarzak, Broaddus & Pinkerton, 2016). Wo diese Fertigkeit fehlt, leidet die Umsetzung: Die Freiheit, Anpassungsentscheidungen zu treffen, überfordert ungeschulte Durchführende und führt zum Auslassen oder Kürzen von Programmbausteinen (Driessen-Willems et al., 2025); Anpassung zahlt sich zudem erst aus, wenn die treue Umsetzung zuvor beherrscht wird (Quinn & Kim, 2017). Im lebensweltbezogenen Setting kommt die partizipative Aushandlung hinzu, eine prozedurale Kompetenz eigener Art.

Diese setting- und beteiligungsorientierte Seite ist real und unverzichtbar. Zu Sozialkapital und Empowerment finden sich Hinweise auf positive Effekte, ein generalisierbarer Wirknachweis auf den Gesundheitsstatus steht aber aus (Rifkin, 2014); auf harte, distale Endpunkte bleibt die Befundlage uneinheitlich (Langford et al., 2015). Prüfbar ist sie dennoch: Setting- und Systemmaßnahmen lassen sich cluster-randomisiert oder im Stepped-Wedge-Verfahren rigoros evaluieren, und gerade solche Studien liefern den gemischten Befund. Die Beteiligung steht damit unter demselben Evidenzanspruch wie das Programm; sie ergänzt den Implementationsstandard und setzt ihn voraus.

Hier wird die Evidenzbasierung zum Maßstab. Sobald man sie ernst nimmt, verschiebt sich das Kriterium der Profession. Die Frage ist dann nicht mehr „Wer hat was studiert?“, sondern „Wer kann nachweislich evidenzbasiert und implementationstreu handeln?“. Und diese Kompetenz kommt aus keinem breiten Abschluss mit; sie muss gelehrt und supervidiert werden – so wenig, wie ein Medizinstudium ohne Praktisches Jahr einen Arzt macht. Ein ECTS-Audit prüft nur, ob jemand die richtigen Stunden gehört hat, nicht, ob er evidenzbasiert handeln kann.

Ein Bildungsweg – und der regulierte Beruf als Horizont

Damit liegt das eigentliche Problem offen. Deutschland kontrolliert den Zugang zur Prävention durchaus genau, prüft dabei aber das Falsche: Im einen Arm rechnet eine Prüfstelle der Kassen Studienstunden und ECTS-Punkte nach, im anderen prüft die Kasse Anbieter und Konzept. Was dabei niemand sichert und kein Berufsweg ausbildet, ist die praktische Handlungskompetenz – ob also jemand ein evidenzbasiertes Programm wirksam umsetzen kann. Das Feld wird, mit Freidson gesprochen, von außen gesteuert, von Zahler und Bürokratie – für ein wissens- und praxisgestütztes Feld die unterlegene Lösung. Eine echte Profession wäre hier nicht das rentensuchende Übel, sondern das Korrektiv zur Fremdsteuerung.

Es spricht deshalb mehr für einen verlässlichen Bildungsweg und die ernsthafte Diskussion eines regulierten Berufsbildes, als die reflexhafte Schließungsskepsis nahelegt – und der erste und gewichtigste Grund ist ein ethischer. Wer „Präventionsexperte“ sein darf, entscheidet mit, ob Kinder einem wirksamen Programm begegnen oder einer gut gemeinten Schädigung. Abschreckungsbesuche der „Scared Straight“-Art richten mehr Schaden an als Nichtstun und erhöhen die Rückfallrate (Petrosino, Turpin-Petrosino & Hollis-Peel, 2013); iatrogene Effekte, also Schäden durch die Maßnahme selbst, lassen sich durch eine geschulte Leitung möglicherweise verringern (Hennessy & Tanner-Smith, 2014). Die European Society for Prevention Research zieht die unbequeme Konsequenz: „prevention is delicate and can be harmful: not everybody should be allowed to do it“ (EUSPR, 2019). Eine verlässliche Qualifizierung ist deshalb zuerst angewandtes „do no harm“ – wobei nicht das Zertifikat schützt, sondern die gelehrte Kompetenz. Dass dieser Grund am seltensten ausgesprochen wird, macht ihn nicht zum geringsten.

Der zweite Grund ist das Personalargument, das gerade ein sich entwickelndes Feld nicht ignorieren darf. Hohe Fluktuation und fehlende Aufstiegswege bremsen den Aufbau eines stabilen Fachkräftebestands; das Fehlen eines formalisierten, verlässlich finanzierten und anerkannten Systems macht Prävention in den Kommunen unsichtbar (Sloboda, Johnson & Fishbein, 2023). Diese Befunde stammen aus den USA, doch die deutsche Lage spiegelt sie. Ohne anerkanntes Berufsbild, Laufbahn und Ziel gehen gut ausgebildete Hochschulabsolventen verloren. Ein eigenes Berufsbild ist deshalb auch ein Rekrutierungs- und Halteversprechen an die Qualifizierten – die Forderung reicht bis zu einer eigenen Berufsklassifikation und einem belastbaren Laufbahnpfad (Fishbein & Sloboda, 2022). Auch das Evidenz-Memorandum der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung benennt die Lücke selbst. Die Hauptexpertise der lokalen Akteure liege „nicht in der wissenschaftlichen Beurteilung und Evaluation von Maßnahmen“, weshalb „die Entwicklung und Verbreitung von Standards für die Qualifizierung von Fachakteurinnen und -akteuren … eine wichtige Voraussetzung“ sei; es gebe „in Deutschland und international wenige Qualifizierungsangebote“ (De Bock, Dietrich & Rehfuess, 2021, S. 32). Wie real diese Lücke ist, zeigt eine Befragung bayerischer Präventionsakteure: Knapp die Hälfte berücksichtigt vorliegende Evidenz nicht, ein Viertel arbeitet ohne Bedarfsanalyse (Walter, 2022).

Der dritte Grund ist das Praxisargument. Ein verlässlicher, supervidierter Bildungsweg, ein Praktisches Jahr der Prävention gewissermaßen, sichert die Handlungskompetenz, die heute dem Zufall der Herkunft überlassen bleibt – und legt überhaupt erst fest, was die Arbeit jenseits der akademischen Stundenzählung können muss. Das tschechische Beispiel der Addictology zeigt, dass es geht: Dort wurde die Suchtprävention Teil eines regulierten, an der Universität verankerten Berufs, ausdrücklich, damit Fachkräfte passende Stellen im Arbeitsmarkt finden (Miovský, Vondrová & Gabrhelík, 2019). Und die deutsche Debatte kennt die Analogie bereits, wenn sie verbindliche Studieninhalte „ähnlich wie bei der bundeseinheitlichen Approbationsordnung für Ärzt*innen“ erwägt (Albrecht, Maaß & Tokgöz, 2024). Kompetenzrahmen und Qualifizierungsbausteine liegen ebenfalls vor – von den Kompetenzanforderungen der Deutschen Gesellschaft für Public Health bis zu modularen Schulungen der Landesvereinigungen für Gesundheit. Es geht also vor allem darum, Vorhandenes verbindlich und praxiswirksam zu machen.

Dass dieser Weg gangbar ist, zeigt ein Beispiel aus dem deutschen Gesundheitswesen. Seit 2020 ist der Hebammenberuf vollständig akademisiert, auf Empfehlung des Wissenschaftsrats (Plappert, Zipfel & Abele, 2025). Aber genau dieser Vergleich markiert auch die Hürde. Die Akademisierung der Hebammen war an einen abgrenzbaren Versorgungsauftrag und an Vorbehaltstätigkeiten geknüpft – an Aufgaben also, die nur dieser Beruf ausüben darf. Der Prävention fehlt das. Sie ist eine Querschnittsaufgabe vieler Akteure, die sich gut in bestehende Studiengänge integrieren lässt (Rotthoff, Kunz & Goette, 2022), was gegen einen vorschnell abgespaltenen Eigenberuf spricht. Die Professionssoziologie liefert dafür den tieferen Grund: Eine Profession bildet sich nur dort, wo eine Berufsgruppe die Wissensprobleme genau eines Funktionssystems beherrscht und dieses Feld in monopolistischer oder dominanter Stellung steuert. Die Soziale Arbeit ist Stichwehs eigenes Gegenbeispiel: ein Beruf, dem wegen seiner Teilhabe an den Problemen mehrerer Systeme zugleich – Gesundheit, Erziehung, Recht, Jugendhilfe – „eine Professionalisierung nicht gelingt“ (Stichweh, 2014, S. 323). Prävention ist strukturell ein solches Feld. Stichwehs Befund spricht deshalb gegen den abgespaltenen Vollberuf mit eigener Jurisdiktion, nicht gegen eine verbindliche, in die bestehenden Disziplinen eingebettete Qualifizierung.

Wer ein Berufsbild fordert, muss diese Asymmetrie aushalten, und er muss die Schließungskosten ehrlich benennen. Bildungszertifikate können künstliche Marktschranken errichten (Bol & Weeden, 2015), Löhne und Preise heben, ohne dass sich daraus verlässlich bessere Ergebnisqualität ableiten ließe (Kleiner, 2006), und zu bloßen Statussignalen verkommen, wenn ihnen die Funktion fehlt (Childress & Gerber, 2015). Hinzu kommen feldspezifische Hürden. Prävention liegt quer zu Bundes- und Länderzuständigkeiten, während die Heilberufe bundesrechtlich geregelt sind; und ein geschlossener Zugang könnte gerade die kleinen freien Träger verdrängen, die das Feld heute in die Fläche bringen. Vor allem dürfte ein Berufsbild jene nicht verdrängen, die heute seit Jahren gute Arbeit leisten, ohne den künftig geforderten Abschluss zu haben. Jede Verberuflichung – auch die der Hebammen – kennt Übergangs- und Bestandsschutzregeln, und ein Präventionsberuf bräuchte sie zuerst. Larson (1977) erinnert daran, dass das Professionsprojekt zuerst den Mitgliedern dient; und selbst Freidson, der schärfste Verteidiger des Professionalismus, räumt ein, dass dessen Kern „ökonomisches Privileg“ ist und nur dort gerechtfertigt, wo er an nachweisbare Kompetenz gebunden bleibt (Freidson, 2001, S. 198, 206). Hinzu kommt der schon genannte Befund. Dass ein Zertifikat die Ergebnisqualität hebt, ist bislang nicht belastbar belegt (Ogolla & Cioffi, 2007). Das Plädoyer stützt sich deshalb nicht auf das Zertifikat, sondern auf die Bildung der Kompetenz. Der naheliegende Einwand, dass dann schon gute Fortbildung genüge, verkennt die Frage der Verlässlichkeit: Eine freiwillige Fortbildung erreicht, wen sie erreicht; ein verbindlicher Bildungsweg macht supervidierte Praxis zur Voraussetzung. Ob daraus ein regulierter Beruf werden sollte, bleibt offen und ist empirisch erst einzulösen.

Die belastbare Antwort liegt in Abbotts Bedingung. Eine Jurisdiktion ist nur stabil, wenn sie an eine eigene Wissens- und Praxisbasis gebunden ist. Die einzelnen Bausteine dieser Basis teilt die Prävention mit Public Health, Sozialer Arbeit und Implementationsforschung; ihr Eigenes ist deren Kopplung – das transversale Verfahren, evidenzgebunden auf der Ebene des Settings. Das hat die Prävention inzwischen: eine Präventionswissenschaft, ein internationales Curriculum, eine beschreibbare Implementationskompetenz. Eine Schließung, die sich um diese Kompetenz und um den Nachweis ihrer Wirksamkeit legt, ist legitim – sobald dieser Zusammenhang selbst geprüft ist, mit derselben Verbindlichkeit, die das Feld von seinen Programmen verlangt; eine Schließung um den bloßen Besitzstand herum ist es nicht. Das eine ist Freidsons Wissenslogik, das andere Larsons Zunft. Konkret hieße das ein verlässlicher, praxis- und evidenzgebundener Bildungsweg, eingebettet in die bestehenden Disziplinen und an etablierten Standards orientiert, mit anerkannter Qualifizierung – und ja, mit dem regulierten Beruf als legitimem Horizont, sofern dieser Weg Qualifizierte anzieht und die Multiprofessionalität ordnet, ohne sie auszusperren oder zu monopolisieren.

Zur Redlichkeit gehört die Offenlegung der eigenen Lage: Auch dieser Beitrag ist Interessenvertretung. Sein Herausgeber ist selbst Leistungserbringer nach § 20a SGB V, war Konsortialpartner bei der europäischen Adaption des Universal Prevention Curriculums, aus der das Europäische Präventionscurriculum hervorging, und ist im Wettbewerb um Aufmerksamkeit und Mittel Partei. Dieser Beitrag fordert etwas Bescheideneres und zugleich Größeres: dass ein Feld, das anderen Evidenzbasierung verschreibt, die Frage nach seiner eigenen Ausbildung mit derselben Verbindlichkeit beantwortet, die es von seinen Programmen verlangt. Wer darf Prävention machen? Solange die verbindliche Antwort von einer Instanz kommt, die Leistungen finanziert, aber keine Berufe schaffen kann, ist die Frage nicht beantwortet, nur verschoben.