Prävention als Beziehungsarbeit. Was Thomas Fuchs' ökologisches Paradigma für die Debatte um schulische Mental-Health-Programme bedeutet

An einer Schule, mit der wir zusammenarbeiten, reagierten Jugendliche verärgert auf die Veranstaltung eines externen Anbieters zur psychischen Gesundheit. Sinngemäß sagten sie: Was Depression oder Angst seien, wüssten sie selbst. Was sie wollten, sei, ernst genommen zu werden und dass sich etwas in ihrem schulischen Umfeld ändere, dass Lehrkräfte und Eltern verstünden, was sie eigentlich bräuchten und woran sie litten. Stattdessen habe man ihnen vermittelt, ab wann ihr Erleben ein Fall psychischer Krankheit sei, für den man Verständnis aufbringen und bei dem man sich Behandlung suchen solle.

Diese Reaktion ist mehr als eine Anekdote. Sie trifft den Punkt, an dem zwei unbequeme Befunde stehen, die in den vergangenen Monaten an dieser Stelle diskutiert worden sind. Der erste: Schulbasierte Programme zur psychischen Gesundheit können schaden, und gerade die methodisch besten Studien finden negative Effekte am häufigsten (Primum non nocere). Der zweite: Im Durchschnitt wirken solche Programme nur sehr schwach, und je näher der mittlere Nutzen an der Null liegt, desto schwerer wiegt jeder Schaden an den Rändern (Kleine Effekte, große Fragen). Beide Beiträge enden an derselben Stelle: bei der Vermutung, dass das Feld der schulischen Programme zur psychischen Gesundheit den Hebel an der falschen Stelle ansetzt.

Vor diesem Hintergrund liest sich ein Buch, das nur am Rand von Prävention handelt, wie eine Tiefenbegründung für genau diese Vermutung. Der Heidelberger Psychiater und Philosoph Thomas Fuchs hat 2023 Psychiatrie als Beziehungsmedizin. Ein ökologisches Paradigma vorgelegt. Es richtet sich an das eigene Fach. Doch sein eigentlicher Gegenstand ist die Erzählung, die wir über psychisches Leiden pflegen, und die stellt er in Frage. Dieser Beitrag folgt in Grundzügen dem Gang von Fuchs' Darstellung: von der Kritik am reduktionistischen Modell über das verkörperte Subjekt in Beziehungen bis zum integrativen ökologischen Paradigma. Er liest ihn als Antwort auf die Frage, die unsere bisherige Debatte offengelassen hat.

Die Mental-Health-Erzählung und ihr reduktionistisches Erbe

Fuchs beginnt mit einer Diagnose über die Psychiatrie. Das seit Jahrzehnten dominierende Modell, gemäß dem Leitsatz „Psychische Krankheiten sind Gehirnkrankheiten“, habe trotz weltweiter Forschungsanstrengungen und Milliardeninvestitionen kaum diagnostisch oder therapeutisch relevante Ergebnisse erbracht (Fuchs, 2023, S. 9, 18). Den größten Nachteil des Modells sieht Fuchs in einem reduktionistischen Schritt: Es erkennt nur eine Art von Faktoren als relevant an (S. 18). Das Leiden wird im Individuum lokalisiert, genauer in dessen Gehirn, während die biographischen und sozialen Kontexte aus dem Blick geraten (S. 10, 17, 23). Subjektives Erleben gilt dann nur noch als Begleiterscheinung von Gehirnprozessen, die selbst nichts bewirkt (S. 17).

Ein analoger Schritt findet sich nicht in der Prävention insgesamt. Ihre settingbezogene, sozial-ökologische Tradition wurde im Gegenteil gerade gegen die Verengung auf das Individuum entwickelt. Wohl aber begegnet er in bestimmten Diskursen über die psychische Gesundheit junger Menschen. Am deutlichsten zeigt er sich in der Erzählung von der „Mental Health Awareness“: Es gibt eine Krise, und sie äußert sich in steigenden Symptomzahlen. Die Antwort besteht darin, junge Menschen über psychische Gesundheit aufzuklären, ihre „Mental Health Literacy“ zu erhöhen und mehr Behandlungskapazität bereitzustellen. Das Problem sitzt dann im Individuum, das zu wenig weiß, zu wenig Bewältigungsstrategien hat oder zu spät Hilfe sucht, und die Lösung ist, ihm dieses Wissen per Programm zu vermitteln. Dieser Sog zur Individualisierung erfasst nicht nur die schlichten Aufklärungskampagnen. Er reicht bis in elaborierte, durchaus komplexe Zugänge zur psychischen Gesundheit, die das Leiden trotz aller Differenzierung als einen Zustand im Einzelnen fassen, den man erkennen und behandeln müsse.

Empirisch zeigt dieses Modell zwei Schwachstellen: Es kann in seltenen Fällen schaden, und sein durchschnittlicher Nutzen ist klein. Ein Scoping Review über mehr als 30 Jahre Forschung untersuchte kontrollierte Studien zu schulischen Gruppenprogrammen, die auf kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) oder Achtsamkeit beruhen und internalisierende Symptome senken oder das Wohlbefinden steigern sollten. Für knapp 9 Prozent dieser Interventionen wurde mindestens ein negatives Ergebnis berichtet, in den 15 Studien mit dem geringsten Verzerrungsrisiko für ein Drittel (Guzman-Holst et al., 2025, S. 211). Die Autoren werten solche Schäden als vergleichsweise selten, aber beachtenswert, besonders mit Blick auf verletzlichere Gruppen (ebd., S. 218). Die Beispiele sind konkret: In einem Programm auf KVT-Basis stiegen Angst- und Depressionssymptome ausgerechnet bei Kindern aus einkommensschwachen Familien. In einem großangelegten achtsamkeitsbasierten Programm nahmen depressive Symptome zu und das Wohlbefinden ab, gerade bei den ohnehin stärker belasteten Jugendlichen (beide berichtet in Guzman-Holst et al., 2025). Eine Metaanalyse über 18 randomisierte Studien beziffert den durchschnittlichen Gesamteffekt über schulische, soziale, emotionale und gesundheitliche Maße zudem auf ein Hedges' g von 0,068. Das ist statistisch abgesichert, nach den üblichen Konventionen aber sehr klein; die Autoren selbst sprechen von kleinen, aber verlässlichen Verbesserungen (Lemberger-Truelove et al., 2026, S. 1). Universelle Programme schneiden tendenziell schwächer ab als zielgerichtete (g = 0,056 gegenüber 0,148), der Unterschied ist statistisch allerdings nicht abgesichert (Lemberger-Truelove et al., 2026).

Warum solche Programme im Einzelfall schaden, ist nicht abschließend geklärt. Das Review trägt aber die Erklärungen zusammen, die die Studienautoren selbst anbieten. Mehrere Studien vermuten, dass die Programme Jugendliche auf ihre negativen Gedanken und Gefühle aufmerksam machen und so Grübeln oder bestehende Schwierigkeiten verstärken. In einem Programm wurde zudem erst in den letzten Sitzungen vermittelt, wie man solche Gedanken hinterfragt. Drei weitere Vermutungen treten hinzu. Teilnehmer, die selbst nicht profitieren, könnten sich mit anderen vergleichen; der starke Fokus auf das eigene Innenleben könnte Aufmerksamkeit von prosozialem Verhalten abziehen. Und manche gemessene Verschlechterung bildet womöglich eher eine genauere Selbstwahrnehmung ab als einen echten Rückgang, also präziseres Berichten. Aufschlussreich ist, dass rund die Hälfte der Studien mit negativem Ergebnis einräumt, der Inhalt der Intervention selbst könnte dazu beigetragen haben. Zudem hat das Feld nach eigener Aussage bislang kaum Belege und wenig Theorie dazu, wie solche negativen Ergebnisse zustande kommen (Guzman-Holst et al., 2025).

Erhöhte Aufmerksamkeit ohne veränderte Lage kann die beabsichtigte Wirkung umkehren. In Fuchs' Begriffen lässt sich das als naheliegende Folge des reduktionistischen Schritts deuten. Wer das Leiden im Inneren des Einzelnen verortet und es durch Information bearbeiten will, verfehlt die Ebene, auf der es entsteht, und verstärkt die Belastung im schlechten Fall noch.

Der verkörperte, eingebettete Mensch

Was Fuchs der reduktionistischen Erzählung entgegensetzt, ist ein anspruchsvollerer Zugang. Er stellt das Paradigma der verkörperten Kognition vor, in der internationalen Debatte als „4E“ etabliert und inzwischen häufig um die emotionale Dimension zu „5E“ erweitert. Kognition ist demnach verkörpert (embodied), handlungsbezogen und enaktiv (enactive), in die Umwelt ausgedehnt (extended), in die soziokulturelle Sphäre eingebettet (embedded) und emotional grundiert (emotive) (Fuchs, 2023, S. 11, 38 f.). Der Mensch ist in dieser Sicht kein abgeschlossenes Rechenzentrum, das die Welt im Inneren abbildet, sondern ein leibliches Wesen, das sich in fortlaufender Wechselwirkung mit seiner Umgebung allererst bildet. Das Gehirn vermittelt und transformiert darin, ohne die Prozesse allein zu verursachen (S. 55, 96).

Daraus folgt eine andere Auffassung von psychischem Leiden. Es ist für Fuchs nicht ein verborgener Defekt im Inneren, sondern eine Störung der leiblichen, zwischenleiblichen und sozialen Existenz (Fuchs, 2023, S. 120). Er zitiert den Satz des phänomenologischen Psychiaters van den Berg: „Der Patient ist krank, das heißt, seine Welt ist krank“ (van den Berg, 1972, S. 46, zitiert nach Fuchs, 2023, S. 50). Wer leidet, lebt in einer veränderten Welt, deren Angebote sich verengt haben und deren Resonanzräume sich geschlossen haben (S. 50, 121, 140).

Für die Prävention ist das eine Korrektur des Menschenbildes. Sie hat es nicht mit körperlosen Informationsverarbeitern zu tun, denen das richtige Wissen fehlt, sondern mit verkörperten, eingebetteten Personen. Deshalb wirkt das Merkblatt über psychische Gesundheit so wenig, und genau deshalb kann es kontraproduktiv sein, die Aufmerksamkeit auf innere Zustände zu lenken, solange die Lage, die sie hervorbringt, unverändert bleibt. Bezeichnenderweise fallen selbst beim schulweiten Ansatz sozial-emotionalen Lernens die Effekte nur klein aus. Deutlich stärker war die Wirkung auf die sozial-emotionale Entwicklung dort, wo Akteure aus dem Umfeld der Schule eingebunden waren, etwa Fachkräfte vor Ort, Menschen aus dem Gemeinwesen oder Sozialarbeit (Goldberg et al., 2019). Einen Lehrplan enthielten dabei alle untersuchten Programme. Was verkörpert, eingebettet und im Zusammenspiel mehrerer Ebenen geschieht, reicht weiter als die isolierte Botschaft an das einzelne Kind.

Beziehung als Wirkfaktor

Das Herzstück von Fuchs' Buch ist das Kapitel über das verkörperte Subjekt in Beziehungen. Der Mensch ist konstitutiv ein Beziehungswesen. In der vorsprachlichen Zwischenleiblichkeit stehen wir von früher Kindheit an in leiblicher Resonanz mit anderen, lange bevor wir einander Überzeugungen zuschreiben (Fuchs, 2023, S. 107, 114). Das aktive Gestalten der eigenen Umwelt, verbunden mit der Erfahrung eigener Wirksamkeit, fasst Fuchs mit einem Begriff von Jürg Willi als „beantwortetes Wirken“. Dessen wechselseitige, für beide Seiten anregende Form zwischen Personen nennt er mit Hartmut Rosa Resonanz (S. 106 f.). Den Aktions- und Beziehungsraum, den eine Person bewohnt und gestaltet, nennt er, im Anschluss an Kurt Lewin und Jürg Willi, ihren Lebensraum oder ihre „persönliche Nische“ (S. 115, 117). Gesundheit erscheint in diesem Licht als fortlaufende, aktive Regulation der zentralen Selbst- und Beziehungsbedürfnisse: nach Sicherheit und Vertrautheit, nach Selbstwert und Anerkennung, nach Resonanz und wirksamem Handeln (S. 136 f.).

Die Merkmale, die Fuchs für diese Gesundheit benennt, lesen sich wie das Inhaltsverzeichnis der Schutzfaktorenforschung. Er nennt eine durch Resilienz, Selbstwirksamkeits- und Kohärenzerfahrungen aufgefangene Vulnerabilität, Responsivität gegenüber den Angeboten der sozialen Umwelt und eine resonante persönliche Nische. Hinzu kommt ein „sense of coherence“, die Erfahrung, dass die eigene Existenz sinnhaft und eingebettet ist (Fuchs, 2023, S. 138 f.). Eben diese Größen gehören in der empirischen Prävention zu den gut untersuchten Schutzfaktoren. Schulische Verbundenheit, das Gefühl, in der Schule angenommen und zugehörig zu sein, hängt mit geringeren Angst- und Depressionssymptomen zusammen. Das zeigte eine Querschnittsbefragung während der pandemiebedingten Schulschließungen, und zwar auch dann, wenn man die Verbundenheit mit Gleichaltrigen herausrechnet (Perkins et al., 2021). Das von Aaron Antonovsky geprägte salutogenetische Konzept des Kohärenzsinns gilt als Gesundheitsressource und wird als Orientierungsrahmen für die Gesundheitsförderung junger Menschen diskutiert. Wie sich der Kohärenzsinn gezielt stärken lässt, ist allerdings noch wenig untersucht (García-Moya & Morgan, 2017).

Auch die Bedeutung von Risiken spricht für diese Lesart. Belastende Kindheitserfahrungen hängen in einer abgestuften Dosis-Wirkungs-Beziehung mit späteren Beeinträchtigungen zusammen, etwa mit Alkohol- und Drogenproblemen und depressiver Verstimmung (Felitti et al., 1998). Wer sechs oder mehr solcher Erfahrungen gemacht hat, stirbt zudem häufiger vorzeitig; eine stufenweise Zunahme mit jeder weiteren Belastung zeigte sich bei der Sterblichkeit allerdings nicht (Brown et al., 2009). Doch diese Belastungen sind selbst relationaler und umweltbezogener Natur: Sie betreffen Familien, Bindungen und soziale Lagen. Fuchs schärft das mit seinem Begriff der zirkulären Vulnerabilität. Verletzlichkeit ist demnach kein stabiler, rein biologischer Marker, sondern eine biographisch erworbene Disposition, die sich im Zusammenspiel von Anlage, Erfahrung und Umwelt herausbildet und gerade deshalb veränderbar bleibt (Fuchs, 2023, S. 153–155). Beziehung ist also das Medium, in dem der Mensch überhaupt zu sich kommt. Zu den Schutzfaktoren gehören damit Beziehungsqualitäten, die ein Curriculum mit verteiltem Wissen nicht herstellen kann.

Die Frage umkehren: vom Programm zur Lebenswelt

Im fünften Kapitel führt Fuchs die Fäden zu einem integrativen ökologischen Paradigma zusammen. Sein humanökologisches Modell denkt die Wirklichkeit als hierarchisch gestaffelte Systeme: von Zellen und Organen über die Person zu Familie, Gemeinschaft und Gesellschaft. Zwischen den Ebenen besteht vertikale, innerhalb jeder Ebene horizontale zirkuläre Kausalität (Fuchs, 2023, S. 126–130). Psychische Gesundheit beruht auf der Integration des Organismus und zugleich auf der Einbettung in gelingende soziale Beziehungen (S. 13, 136). Folgerichtig spricht Fuchs von einer „Therapie sozialer Systeme“: von Interventionen, die auf der Ebene von Familie, Gemeinde und Gesellschaft ansetzen (S. 165). Für die Sozialpsychiatrie formuliert er im Anschluss an Samuel Thoma als Ziel, die Räume der Familie, der Nachbarschaft und der Gemeinde so zu gestalten, dass „Anerkennung und Gastfreundlichkeit an die Stelle von Ausschließung und Stigmatisierung treten“ (S. 169).

Hier trifft sich Fuchs mit dem offenen Ende unserer Debatte. Der Beitrag über die kleinen Effekte hatte als blinden Fleck des gesamten Feldes der schulischen Programme benannt, dass es innerhalb eines curricularen Paradigmas operiert. Jugendliche erhalten ein Programm, und die Forschung fragt, ob es im Durchschnitt etwas bewirkt. Was sie nicht fragt, ist, was in der Umgebung der Jugendlichen Belastung erzeugt. Die dort vorgeschlagene Umkehrung der Fragerichtung führt von „Welches Programm wirkt?“ zu „Welche Risiko- und Schutzfaktoren prägen das Aufwachsen der Jugendlichen an dieser Schule, und wie lassen sie sich verändern?“. Sie ist nichts anderes als der Übergang vom individuumszentrierten zum ökologischen Blick. Fuchs liefert dafür die anthropologische Begründung. Wenn der Mensch ein verkörpertes Subjekt in Beziehung ist, setzt die settingbezogene Prävention auf der sachlich angemessenen Ebene an. Der § 20a SGB V sieht sie für Lebenswelten unter anderem des Wohnens, des Lernens und der pflegerischen Versorgung vor, in der Praxis etwa Kita, Schule und Kommune. Sie ist die vorgelagerte Form jener „Therapie sozialer Systeme“: Sie stärkt die Lebensräume, bevor die Störung entsteht.

Das ist zugleich die Antwort auf die Frage, die in der Mental-Health-Erzählung meist schon beantwortet scheint. Fuchs streift die Prävention nur. Er zieht sozialpräventive Maßnahmen und frühe Bindungsprogramme den Versprechen künftiger Gentherapien vor (Fuchs, 2023, S. 22). Zudem zählt er es zu den vernachlässigten Aufgaben einer sozialen Psychiatrie, für präventive Maßnahmen gegen überfordernde gesellschaftliche Rahmenbedingungen einzutreten (S. 151). Ausbuchstabiert hat er sie nicht, doch aus seiner Argumentation lässt sich der Schluss ziehen, dass der psychischen Krise junger Menschen nicht primär mit mehr Aufklärung und mehr Behandlungskapazität beizukommen ist. Beides hat seinen Ort, doch beides setzt am Einzelnen an, nachdem die Belastung entstanden ist. Der ökologische Blick fragt vorher und eine Ebene höher: nach den Beziehungen, der Zugehörigkeit, den Resonanzräumen, kurz nach den Bedingungen des gemeinsamen Lebens, in denen Gesundheit entsteht oder verfehlt wird. Die Jugendlichen aus dem eingangs geschilderten Beispiel haben das längst gesagt: Sie wollten nicht über ihr Innenleben belehrt werden, sondern verlässliche Beziehungen zu Erwachsenen, Mitsprache und das Gefühl, gehört und ernst genommen zu werden. Und sie wollten, dass sich ihre Lage tatsächlich ändert.

Das Setting diagnostizieren, nicht das Kind

Gegen Ende seines Buches skizziert Fuchs Leitgedanken einer „Beziehungsdiagnostik“. Sie ist personzentriert, richtet sich nicht allein auf Symptome und fragt nach der ganzen Person, ihrer Biographie, ihren Beziehungen, ihren Resonanzräumen und ihrer persönlichen Nische (Fuchs, 2023, S. 181–184). Übertragen auf die Prävention heißt das: eine Beziehungsdiagnostik des Settings. Lokale Daten dienen dann als Lesehilfe für die relationale Ökologie einer Schule: Wo ist Zugehörigkeit dünn? Wo ist beantwortetes Wirken blockiert? Wo fehlen Räume, in denen junge Menschen Wirksamkeit erfahren? Das verschiebt den diagnostischen Blick von der Frage „Wer ist gefährdet?“ zur Frage „Welche Beziehungsqualität prägt dieses Setting, und wo lässt sie sich stärken?“.

Eine solche Lesart erklärt nebenbei auch die Schadensbefunde, an denen die Debatte ihren Ausgang nahm. Wenn man Einzelne auf ihr Innenleben aufmerksam macht oder sie als behandlungsbedürftig markiert, ohne ihre Lage zu verändern, greift man auf der falschen Ebene ein. Dann kann ein vertikaler wie horizontaler Rückkopplungsprozess ins Negative kippen (Fuchs, 2023, S. 178 f.). Die Schäden sind dann kein Argument gegen Prävention, sondern gegen eine Prävention, die das verkörperte Subjekt in Beziehung mit einem zu informierenden Innenraum verwechselt.

Hier liegt zugleich die Grenze des Arguments, und Fuchs zieht sie selbst. Sein Paradigma ist nicht antibiologisch und nicht behandlungsfeindlich. Es ist polyperspektivisch. Somatische, psychische und soziale Zugänge greifen kreisförmig ineinander und lassen sich komplementär einsetzen (Fuchs, 2023, S. 171–174, 180). Wer akut leidet, braucht Zugang zu guter Behandlung, und gut belegte Programme haben ihren Platz. Der Punkt ist, die richtige Ebene zu treffen. Dabei bleibt eine Asymmetrie der Evidenz einzuräumen: Die beziehungs- und settingbezogene Ebene ist anthropologisch besser begründet, doch ihre breite Wirksamkeit ist noch nicht im selben Maß belegt wie die Schwäche der curricularen Programme. Auch settingnahe Ansätze wie das schulweite sozial-emotionale Lernen zeigen im Mittel nur kleine Effekte. Es geht daher um eine Korrektur der Fragerichtung und der Ebene, auf der Prävention ansetzt. Aus Präventionssicht liegt der größere Hebel in den Verhältnissen, die innere Zustände prägen.

Schließlich verlangt diese Sichtweise eine bestimmte Haltung gegenüber denen, um die es geht. Wer Beziehung als Wirkfaktor ernst nimmt, beschreibt junge Menschen über ihre Ressourcen und ihre Einbettung. Das folgt aus dem Modell selbst: Die Nische lässt sich nur stärken, wenn man die Person als wirksames, beziehungsfähiges Subjekt anspricht und nicht als Träger eines Mangels, den ein Programm zu beheben hätte.

Fuchs hat sein Buch für die Psychiatrie geschrieben. Für die Prävention liest es sich zugleich als Bestätigung dessen, was ihre settingbezogene Tradition ohnehin behauptet. Und es ist ein Einspruch gegen einen Diskurs, der die psychische Krise junger Menschen vor allem als Mangel an Aufklärung und Behandlung erzählt. Wo diese Erzählung den Ton angibt, werden Programme verfeinert, deren Durchschnittsnutzen klein bleibt und deren Risiken spät bemerkt werden. Die andere Erzählung ist anspruchsvoller, weil sie an den Verhältnissen ansetzt. Sie verbindet, was die Forschung über wirksamen Schutz weiß, mit dem Alltag der Schulen, Kommunen und Familien, in denen Beziehung gelingt oder misslingt. Auf dieser Brücke steht die Arbeit, die noch zu tun ist.

Literaturverzeichnis

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