Einführung

Weshalb ist Prävention so wichtig?

Prävention wirkt sich positiv auf die Entfaltung von Individuen und die wirtschaftliche Entwicklung von Gesellschaften aus. Sie steigert den Bildungserfolg von Kindern und die Produktivität am Arbeitsplatz. Außerdem reduziert sie die Belastung des Gesundheits- und Sozialsystems.

Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beträgt der Anteil nichtübertragbarer Krankheiten an den weltweit registrierten Todesfällen mittlerweile bis zu 60%. Diese Todesfälle sind nicht auf Infektionskrankheiten, sondern auf Lebensstilentscheidungen, sozioökonomische Faktoren, sowie Arbeits- und Umweltbedingungen zurückzuführen. Die zunehmende Wahrnehmung dieser Problematik hat viele Länder dazu veranlasst, Präventionsstrategien und -maßnahmen zu entwickeln, die Ernährung, Bewegung oder Substanzkonsum adressieren.

Strategien zur Gesundheitsförderung sollen Individuen und Gemeinschaften dazu motivieren und befähigen, Verhaltensentscheidungen zu treffen, die vermeidbare Krankheitsrisiken reduzieren und sich positiv auf deren Gesundheitszustand auswirken.

Die Einführung und Aufrechterhaltung evidenzbasierter Präventionsmaßnahmen, die Menschen in ihren Lebens- und Arbeitswelten adressieren, ist ein wichtiger Baustein modernen Gesundheitspolitik. Prävention ergänzt Gesundheitsförderung, unterscheidet sich aber dadurch, dass sie sich methodisch auf spezifisch veränderbare Risiko- und Schutzfaktoren konzentriert, von denen angenommen wird oder bekannt ist, dass sie Krankheiten verursachen oder verhindern.

Suchtprävention zielt beispielsweise darauf ab, Menschen davon abzuhalten psychoaktive Substanzen zu konsumieren oder den Beginn des Konsums zu verzögern. Sie kann auch konsumierende Personen dabei unterstützen, die Entwicklung von Substanzgebrauchsstörungen und die damit verbundenen gesundheitlichen und sozialen Risiken zu vermeiden. Prävention hat auch eine umfassendere Absicht: zur gesunden und sicheren Entwicklung von Kindern und Jugendlichen beizutragen, damit diese ihre Fähigkeiten und Potenziale voll entfalten können.

Das Europäische Präventionscurriculum (EUPC)

Das EUPC konzentriert sich auf die Anwendung der wichtigsten Erkenntnisse etablierter Präventionscurricula auf reale Situationen und Kontexte in Europa. Diese sind entscheidend, um dem EU Consensus for minimum quality standards in the prevention, treatment and harm reduction of Illicit Drugs (EQUS) zu entsprechen. Der Schwerpunkt liegt folglich auf der Prävention des Konsums von psychoaktiven Substanzen beziehungsweise der Verhinderung von Problemen, die im Zusammenhang mit dem Missbrauch von psychoaktiven Substanzen auftreten können. Gleichwohl lässt sich der Inhalt dieses Curriculums universell auf andere riskante Verhaltensweisen anwenden (z.B. Ernährung, Bewegung, Gewalt und dissoziales Verhalten, Glücksspiel, übermäßiger Medienkonsum usw.) und gibt Anregungen, wie diesen durch Prävention sinnvoll begegnet werden kann.

Das EUPC bietet einen umfassenden Überblick über mehr als 20 Jahre Präventionsforschung und beantwortet die Frage, wie deren Erkenntnisse weltweit zur Fundierung der Präventionspraxis angewendet werden können. Die Beschäftigung mit evidenzbasierter Prävention belohnt Fachkräfte mit praktikablen und wirksamen Instrumenten, die bei der Anwendung in verschiedenen Settings einen bedeutsamen Unterschied machen können.

Lernziele

• Die Grundlagen der Epidemiologie am Beispiel der Entstehung und des Verlaufs von dissozialen Verhaltensproblemen
• Die Bedeutsamkeit von Prävention zur Verhinderung von Gewalt;
• Einen Überblick über die wissenschaftlichen Grundlagen präventiven Handelns am Beispiel der Prävention des Missbrauchs von psychoaktiven Substanzen zu gewinnen:
  • Das Wer, Was, Wann, Wo und Wie des Substanzkonsums.
  • Der Einfluss von individuellen und umweltbezogenen Faktoren auf das Risiko.
  • Die Bedeutung von Verhaltens- und Entwicklungsfaktoren, sowohl für den gezielten Einsatz von Interventionen als auch für die Anpassung von Kommunikations- und Interventionsstrategien.
  • Die Anwendung von empirisch begründeten Theorien der Verhaltensänderung.
  • Die besondere Rolle der Wissenschaft für das Verständnis, wie wirksame Interventionen „funktionieren”.
• Die Hintergründe und Prinzipien, die der Entwicklung der Internationalen Standards zur Prävention des Drogenkonsums der United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) und dem Europäischen Qualitätsstandard zur Suchtprävention zugrunde liegen.
• Die Bedeutsamkeit einer genauen Umsetzung von Präventionsmaßnahmen sowie deren Sicherstellung durch Kontrolle und Evaluation.
• Die wesentlichen Komponenten evidenzbasierten Handelns in Prävention und Politik für verschiedene Kontexte, wie Familie, Schule, Arbeitsplatz, Kommune, Umwelt und in den Medien.
• Die Grundsätze wirksamer Advocacy für fundiertes präventives Handeln und effektive Öffentlichkeitsarbeit

Verwendung dieses Handbuchs

Dieses Handbuch ist als zentrales Referenzdokument für Weiterbildungsteilnehmer und Ausbilder gedacht. Es enthält weiterführende und vertiefende Informationen zu den Themen des EUPC Qualifizierungsprogramms, die bei der Umsetzung des Gelernten in die Praxis dienlich sind.

Die Einführung beschreibt das EUPC und gibt eine allgemeine Beschreibung der Rolle von Präventionsfachkräften in Europa. Auch die ethischen Fragen der Präventionsarbeit werden kurz besprochen.

Kapitel 1 arbeitet den Zusammenhang zwischen Epidemiologie und ätiologischen Theorien heraus und ermöglicht ein Verständnis für die Rolle, die Präventionsmaßnahmen in Bezug auf die Entwicklung von Substanzgebrauchsstörungen spielen können.

Kapitel 2 fasst einige gängige Theorien zusammen, die von Wissenschaftlern bei der Entwicklung und Bewertung wirksamer Präventionsmaßnahmen und -strategien verwendet werden. Das Bewusstsein für diese ist wichtig, um zu verstehen, welche Elemente für die Entwicklung und/oder Anpassung von Präventionsmaßnahmen in verschiedenen Kontexten und Settings notwendig und nützlich sind.

Kapitel 3 diskutiert evidenzbasierte Präventionsmaßnahmen und -strategien und konzentriert sich auf die Internationalen Standards des UNODC und die Europäischen Qualitätsstandards zur Suchtprävention (EDPQS) der Europäischen Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (EBDD). Das Kapitel stellt evidenzbasierte Ansätze, die für den Einsatz standardisierter Interventionen argumentieren, maßgeschneiderten Ansätzen gegenüber, die sich auf Berufserfahrung und Bedarfslagen gründen. Diese Diskussion verdeutlicht, wie unterschiedliche Ansätze in Europa eingesetzt werden.

Kapitel 4 ist dem Monitoring und der Evaluation gewidmet. Es wird ein Überblick über die verschiedenen Arten der Evaluationsforschung gegeben, mit denen die Wirkungen einer Intervention oder politischen Strategie überwacht oder bewertet werden können.

Die darauffolgenden Kapitel beschreiben die wichtigsten Merkmale der Prävention in den Settings Familie, Schule, Betrieb und Kommune (Kapitel 5, 6, 9), der Verhältnisprävention (Kapitel 7) und des professionellen Einsatzes von Medien im Dienste der Prävention (Kapitel 8). Für jedes Themenfeld werden die spezifischen Problemlagen und Herausforderungen des jeweiligen Ansatzes diskutiert (z.B. die Schwierigkeit Familien in Präventionsmaßnahmen einzubeziehen, der Widerstand gegen Präventionshinweise in den Medien oder Erschwernisse bei der Implementierung präventiver Maßnahmen im Nachtleben). Außerdem stehen evidenzbasierte Praktiken in Europa im Fokus sowie deren ausführlichere Diskussion.

Mehrere zentrale Aspekte werden im Rahmen des Qualifizierungsprogramms und des Arbeitsmaterials hervorgehoben. Der erste ist die Definition des Substanzkonsums, also der bewussten Einnahme von psychoaktiven Substanzen, die Gefühle, Wahrnehmungen, Gedanken und/oder Verhaltensweisen zu verändern vermögen. Psychoaktive Substanzen sind z.B. Nikotin (Tabak), Alkohol, Cannabis, Kokain, Heroin und psychoaktive verschreibungspflichtige Medikamente. Sie können gesetzlich kontrolliert (im Rahmen des Übereinkommen der Vereinten Nationen) oder nicht kontrolliert sein (z.B. neue psychoaktive Substanzen; NPS), obwohl die letztgenannte Gruppe nach nationalem Recht der EU-Mitgliedstaaten kontrolliert werden könnte oder teilweise wird. Im EUPC verzichten wir bewusst auf die pauschale Benutzung des Begriffs „Drogenmissbrauch”, da dies ein mehrdeutiges Konzept ist und in einigen Fällen als ungerechtfertigte Wertung betrachtet werden muss. Wenn wir uns stattdessen auf den Substanzkonsum beziehen, der mit erheblichen Schäden verbunden ist, verwenden wir den Begriff „Substanzgebrauchsstörungen”. Das EUPC führt auch andere Begriffe ein, die Muster des Substanzgebrauchs beschreiben, die nicht zwangsläufig mit erheblichen Schäden verbunden sein müssen. Diese Themen werden in Kapitel 1 näher erläutert.

Ein weiteres Schwerpunktthema ist die Präventionsforschung, die ein Verständnis der Faktoren vermittelt, die mit der Initiierung und dem Fortschreiten des Substanzkonsums verbunden sind: Welche Auswirkungen Substanzgebrauch auf Einzelpersonen, Familien, Schulen, Kommunen und Länder hat und wie er mit effektiven Strategien, Richtlinien und Interventionen adressiert werden kann. Das UNODC hat eine umfassende Analyse der international verfügbaren Präventionsansätze und -maßnahmen durchgeführt, um die effektivsten zu identifizieren.

Effektive Interventionen, die auch als evidenzbasierte Präventionsmaßnahmen und -strategien bekannt sind, stehen weltweit zur Implementierung bereit. Das EUPC Qualifizierungsprogramm soll Präventionsexperten bei der Auswahl und Umsetzung, sowie dem Monitoring und der Evaluation zielgruppengerechter Maßnahmen und Strategien unterstützen.

Die Präventionsforschung hat Themen wie den Substanzkonsum und andere Risikoverhaltensweisen als entwicklungsrelevant identifiziert. Das bedeutet, dass die Faktoren, die zur Entwicklung des Problems führen, bereits vor dessen Auftreten Einfluss darauf nehmen. Daher ist es erforderlich ein Verständnis dafür zu entwickeln, wie man in verschiedenen Lebensphasen und über die gesamte Lebensspanne hinweg präventiv tätig werden kann.

Ein weiteres Thema ist, dass Substanzkonsum und andere riskante Verhaltensweisen in der Regel das Ergebnis negativer Wechselwirkungen zwischen Umweltfaktoren und den Eigenschaften von Individuen bzw. einer gescheiterten Sozialisation sind. Zum Beispiel können junge Menschen, die Sensation-seeker sind und keine positive Erziehung erfahren haben, anders auf alkoholfreundliches Marketing im Sport (z.B. Sportsponsoring), reagieren, als solche, die dieses Persönlichkeitsmerkmal nicht aufweisen oder eine Erziehung hatten, die ihr Sensation-seeking zu konstruktiven Verhaltensweisen hinleiten würde. Evidenzbasierte Präventionsmaßnahmen sollen in diesen unterschiedlichen Umgebungen – z.B. Familie, Schule, Arbeitsplatz, Kommune und Umwelt – positiv eingreifen – um die Interaktion zwischen Kindern und ihren Eltern, Kindern und der Schule, Mitarbeitern und ihrem Betrieb, sowie den Bürgern und ihrer Kommune zu verbessern und das Erleben von Sicherheit und Unterstützung zu steigern.

Geschulte Präventionsfachkräfte müssen über ein breites, multidisziplinares Wissen verfügen – einschließlich der Epidemiologie, Soziologie und Psychologie. Die Anwendung der folgenden Fähigkeiten sind Gegenstand dieses Handbuchs und der begleitenden Weiterbildung:

1. Beurteilung der Art und des Umfangs des Substanzgebrauchs in einer Region, einschließlich Datenerhebung und -analyse;
2. Identifikation der am stärksten gefährdeten Bevölkerungsgruppen und die Bereitstellung einer angemessenen Bedarfsanalyse;
3. Bildung von Netzwerken, um die identifizierten Probleme wirksam zu adressieren;
4. Überzeugung relevanter Stakeholder vom Wert evidenzbasierter Programme und Strategien;
5. Unterstützen bei der Auswahl und Evaluation von bedarfsgerechten Präventionsmaßnahmen;
6. Implementierung, Monitoring der Einführung evidenzbasierter Maßnahmen und die Evaluation der Ergebnisse (ggf. in Zusammenarbeit mit einem Forschungsteam);
7. Förderung der Umsetzungsgenauigkeit und Nachhaltigkeit von Interventionen unter gleichzeitiger Berücksichtigung der Durchführbarkeit und Akzeptanz.

Die Rolle der Präventionsfachkraft

Bis vor kurzem gab es nur wenige Quellen, die eine umfassende Übersicht der zentralen Tätigkeiten und Kompetenzen aufgezeigt haben, die von Präventionsfachkräften zur Erfüllung ihrer Aufgabe benötigt werden. Präventionsbezogene Qualifizierungs- und Weiterbildungsangebote sind in Europa durch eine hohe Diversität gekennzeichnet, was eine einheitliche und ausführliche Definition der Aufgaben und Rolle von Präventionsfachkräften erschwert. Das EUPC strebt die Standardisierung der Aus- und Weiterbildung von Präventionsfachkräften an, um die mit Prävention befassten Personen in ganz Europa in ihrem professionellen Selbstverständnis zu stärken. Dieser ist nur einer der Schritte, die notwendig sind, um die Funktion und Akzeptanz der Präventionsfachkraft weiter zu formalisieren.

Wir verwenden den Begriff „Präventionsfachkraft” für Entscheidungsträger in Politik, Verwaltung und sozialen Organisationen, sowie Meinungsmacher, die für die Planung, Durchführung und Überwachung von Präventionsmaßnahmen in einem definierten geografischen Gebiet verantwortlich sind. Dies können z.B. Koordinatoren von Praktikern vor Ort sein, die bei der Durchführung oder Überwachung von Präventionsmaßnahmen unterstützen oder Behördenmitarbeiter, die als Gesicht und Stimme der Prävention in der Gesellschaft auftreten.

Derzeit haben mehrere nationale und internationale Gruppen Materialien veröffentlicht, in welchen beschrieben wird, welche Fähigkeiten benötigt werden, um qualitativ hochwertige Präventionsmaßnahmen umzusetzen. Zu diesen Ressourcen gehören die UNODC (2013) International Standards on Drug Use Prevention, die EDPQS der EBDD (2011) und die Standards des International Certification and Reciprocity Consortium for Addiction and Prevention Professionals. Vieles von dem, was in diesem Curriculum dargestellt wird, stammt aus diesen Quellen.

Das EDPQS-Handbuch beschreibt Qualitätsstandards für Präventionsfachkräfte. Das Handbuch enthält vier Kompetenzbereiche, die sich auf die Bereitstellung von Maßnahmen beziehen: i) Allgemeine Kompetenzen, ii) grundlegende Interventionskompetenzen, iii) spezifische Interventionskompetenzen und iv) Meta-Kompetenzen.

• Allgemeine Kompetenzen beziehen sich auf Personen, die Präventionsmaßnahmen durchführen – z.B. Kommunikationsfähigkeiten, Interventionsmanagement sowie soziale und persönliche Fähigkeiten.
• Zu den grundlegenden Interventionskompetenzen zählen diejenigen, die nötig sind um Präventionsmaßnahmen durchführen zu können, z.B. Kenntnisse über wirksame Präventionsansätze und -komponenten, interaktive Unterrichtsstrategien, Verständnis für Entwicklungsprobleme.
• Spezifische Interventionskompetenzen umfassen das Wissen und die Fähigkeiten, die für eine ausgewählte Intervention spezifisch sind, z.B. effektive Erziehungsstrategien, die Vermittlung von Entscheidungskompetenz.
• Meta-Kompetenzen weisen Überschneidungen in den oben genannten Bereichen auf. Sie ermöglichen, Präventionsmaßnahmen effektiv an die spezifischen Bedürfnisse der Zielgruppe anzupassen, berücksichtigen z. B. kulturelle Sensibilität – aber auch Themen wie die Netzwerkbildung, Planung und Ressourcenentwicklung sowie Monitoring und Evaluation fallen in diesen Kompetenzbereich.

Ethik der Prävention

Während es relativ üblich ist, die Ethik von Forschungsvorhaben zu diskutieren, ist es weniger üblich, die Ethik der (Sucht-)Prävention in den Blick zu nehmen. Aktivitäten im Rahmen der Suchtprävention erfordern keine körperlichen oder klinischen Eingriffe – stellen aber dennoch eine Form des Eingriffes in das Leben von Menschen dar. Alle Maßnahmen der Suchtprävention sind durch Annahmen darüber geprägt, was „gut” oder „schlecht” für die Teilnehmenden sei (was beispielsweise in den Interventionszielen zum Ausdruck kommt). Maßnahmen der Suchtprävention sind häufig Ausdruck der gesellschaftlichen Wahrnehmung dessen, was als akzeptables Verhalten gilt – und von der Zielpopulation möglicherweise nicht geteilt wird. Darüber hinaus ist Prävention typischerweise auf junge Menschen ausgerichtet. Im Falle indizierter Prävention sind dies häufig die vulnerabelsten und vom Ausschluss aus der Mainstream-Gesellschaft bedrohten Personen. Es ist in ethischer Hinsicht beispielsweise wichtig, dass Interventionen „keinen Schaden anrichten”, indem sie z.B. die Wahrscheinlichkeit des Substanzkonsums erhöhen.

Ethische Fragen stellen sich daher auf verschiedenen Ebenen, angefangen bei der Rechtfertigung der Suchtprävention selbst. Fachkräfte sollten nicht davon ausgehen, dass suchtpräventive Maßnahmen per Definition ethisch und vorteilhaft für die Zielgruppe sind. Die aus den EDPQS abgeleitenden und auf das EUPC angewendeten Prinzipien ethischer Suchtprävention sind:

• die gesetzlichen Vorschriften einzuhalten;
• die Persönlichkeitsrechte und Autonomie der Teilnehmer zu wahren (z.B. wie sie in den internationalen Menschen- und Kinderrechtskonventionen definiert sind);
• den Beteiligten einen echten Nutzen zu bieten (d.h. zu gewährleisten, dass die Intervention nützlich ist und von den Beteiligten akzeptiert wird);
• keinen Schaden oder wesentliche Nachteile für die Beteiligten zu verursachen (z.B. iatrogene Effekte – unbeabsichtigt und unvorhergesehene schädliche Auswirkungen, Stigmatisierung);
• transparente, genaue, neutrale und umfassende Informationen zu liefern;
• die Zustimmung der Beteiligten vor der Teilnahme einzuholen;
• sicherzustellen, dass die Teilnahme freiwillig ist;
• die Daten der Beteiligten vertraulich zu behandeln;
• die Teilnahme an Präventionsmaßnahmen wenn nötig vertraulich zu behandeln;
• die Intervention auf die Bedürfnisse und Erwartungen der Teilnehmer abzustimmen;
• die Zielgruppe als Partner in die Entwicklung , Durchführung und Bewertung der Maßnahme einzubeziehen;
• die Gesundheit und Sicherheit der Teilnehmenden und Durchführenden zu schützen.

Je nach Art der Intervention kann es schwierig oder unmöglich sein, alle Grundsätze ethischer Suchtprävention einzuhalten. Die Einholung der Einwilligung nach Aufklärung und die Sicherstellung der freiwilligen Beteiligung können eine Herausforderung bei universellen Präventionsmaßnahmen oder beispielsweise bei strafrechtlichen Maßnahmen sein, zu denen die Teilnehmer gesetzlich verpflichtet wurden. In Bezug auf den Grundsatz, keinen Schaden anzurichten, ist anzumerken, dass indizierte Präventionsansätze die Beteiligten mitunter stigmatisieren können ¹.

Verschiedene Grundsätze können in Konflikt zueinander stehen. Beispielsweise kann es vorkommen, dass die Teilnehmer sich zu einem Verhalten entschließen, das schädlich für sie ist (z.B. der Konsum von Alkohol oder anderen Drogen), oder aber dass sie als Partner bei der Interventionsentwicklung Ansätze vorschlagen, die sich als potenziell ineffektiv oder sogar schädlich erwiesen haben (z.B. Gespräche mit einem ehemaligen Abhängigen oder einem substanzkonsumierenden Kollegen). Es kann auch schwierig sein, die Ethik der Intervention vor ihrer Umsetzung zu beurteilen (z.B. Prognose von Nutzen und Schaden). Schließlich sind alle Präventionsgrundsätze bis zu einem gewissen Grad Auslegungssache (z.B. was stellt einen Nutzen dar und für wen?), und Änderungen in der Drogengesetzgebung (z.B. die Legalisierung des Gebrauchs von Cannabis) können dazu führen, dass der Konsum bestimmter Substanzen von der Gesellschaft eher akzeptiert wird.

Es gibt keine klare Antwort auf alle ethischen Fragen oder Konflikte, die in der Präventionsarbeit auftreten können, aber ihre Diskussion und Reflexion schärft das Bewusstsein und ermöglicht einen offenen Dialog darüber, inwiefern sie die Präventionsarbeit beeinflussen. Ein ethischer Grundsatz muss in jeder Phase der Intervention klar erkennbar sein. Anbieter müssen überlegen, was innerhalb ihrer Intervention realisierbar ist (z.B. wenn eine schriftliche Einwilligung nicht möglich ist, kann eine mündliche Einwilligung eingeholt werden). Dabei sollte besondere Aufmerksamkeit auf alle spezifischen Fragen gelegt werden, die sich aus der Intervention selbst ergeben (z.B. ob eine beobachtete Kindeswohlgefährdung an Behörden gemeldet werden muss). Es sollte außerdem berücksichtigt werden, dass verschiedene Interessengruppen (z.B. Mitarbeiter, Zielgruppe, Öffentlichkeit, Regierung) unterschiedliche Standpunkte hinsichtlich der Frage haben könnten, was „ethisch” bedeutet. Die Zielgruppe der Intervention sollte jedoch immer im Mittelpunkt stehen ².