Grundlagen der Präventionsforschung

Dieses Kapitel stellt die Konzepte „evidenzbasierte Praxis” und „Best Practice” vor. Es gibt einen Überblick über bedeutsame Präventionstheorien und führt das sogenannte „Rad der Verhaltensänderung” ein, ein Instrument zur Einordnung und Auswahl verhaltensbezogener Interventionen und regulatorischer Maßnahmen. Abschließend behandelt es die Anpassung bereits bestehender Maßnahmen und die Bedeutung einer hohen Umsetzungsgenauigkeit.

Definitionen und Grundsätze

Die Prävention von Substanzgebrauchsstörungen kann Menschen darin unterstützen, mit dem Konsum von Substanzen gar nicht erst zu beginnen, oder bei bereits Konsumierenden einen problematischen Substanzgebrauch zu vermeiden. Darüber hinaus verfolgt Prävention ein umfassenderes Anliegen: Gesundheit und Sicherheit zu fördern und Menschen dabei zu unterstützen, ihre Talente und Potenziale zu entfalten. Die Entwicklung und Bereitstellung wirksamer evidenzbasierter Maßnahmen, die diese Ziele erreichen, ist ein wichtiger Pfeiler der europäischen Suchtprävention.

Was bedeutet „evidenzbasierte Prävention”? Eine Definition liefert das Evidence-Based Practice Institute der University of Washington: „Evidenzbasierte Praxis” (EBP) ist die Anwendung systematischer Entscheidungsprozesse oder die Bereitstellung von Maßnahmen, die nach verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnissen nachweislich zu einer Verbesserung der Situation der Zielgruppe führen. Statt Entscheidungen auf Tradition, Bauchgefühl oder Einzelbeobachtungen zu stützen, baut EBP auf Daten aus experimenteller Forschung und berücksichtigt dabei individuelle Merkmale der Zielgruppe sowie fachliche Expertise.

Diese Definition enthält zwei Schlüsselaspekte: eine systematische Entscheidungsfindung, die wissenschaftliche Hinweise auf positive Ergebnisse einbezieht, und das Vertrauen in Daten aus methodisch strenger experimenteller Forschung. Das Feld ist anspruchsvoll, doch ein Grundverständnis seiner Komplexität ist notwendig, um nachvollziehen zu können, warum Fachleute häufig – und mit guten Gründen – unterschiedlicher Meinung sind, ob Präventionsprogramme oder -praktiken bereits als „evidenzbasiert” gelten oder nur als „vielversprechend” oder „Best Practice” einzuordnen sind.

Die Definition von „Best Practice”, die die EBDD verwendet, lautet: „die bestmögliche Anwendung der verfügbaren Evidenz auf Aktivitäten im Umfeld psychoaktiver Substanzen”. Die EBDD führt weiter aus, dass ein Wirksamkeitsnachweis folgende Kriterien erfüllen sollte:

• Relevanz für die Zielgruppen, einschließlich Fachkräften, politisch Verantwortlichen, Betroffenen und deren Familien;
• Transparenz, Verlässlichkeit und Übertragbarkeit aller Methoden zur Bestimmung der „Best Practice”;
• Berücksichtigung aller geeigneten Belege;
• Einbeziehung sowohl der Wirksamkeit als auch der Durchführbarkeit in eine weiter gefasste Entscheidungsfindung.

Präventionsforschung und -praxis haben umfangreiches Wissen zusammengetragen, das die Entwicklung und Umsetzung wirksamer Präventionsmaßnahmen und -strategien für eine Vielzahl von Verhaltensweisen stützt, auch im Bereich des Substanzgebrauchs. Die EBDD¹ und der Landespräventionsrat Niedersachsen² haben viele dieser Maßnahmen in Registern zusammengeführt, in denen Informationen zu Best Practice für verschiedene Settings, Altersgruppen und Risikofaktoren abrufbar sind.

Verhaltensbezogene Risikofaktoren gehören zu den wichtigen Ursachen nicht übertragbarer Krankheiten. Präventionsforschung untersucht daher systematisch Interventionen, die schädliche Verhaltensweisen in der Bevölkerung reduzieren und gesundheitsförderliches Verhalten stärken sollen. Dies erfordert Fachwissen in einer Bandbreite theoretischer und methodischer Ansätze, um in unterschiedlichen gesellschaftlichen Systemen (z.B. Familie, Bildung, Arbeitsplatz, Kommune) forschen zu können.

Die US-amerikanische Gesellschaft für Präventionsforschung hat Grundprinzipien für evidenzbasierte Prävention herausgearbeitet, die auch für das EUPC leitend sind:

• Menschliche Entwicklung. Menschen bewältigen je nach Lebensalter unterschiedliche Entwicklungsaufgaben (siehe Anhang 2). Scheitert die Bewältigung dieser biologisch und sozial geprägten Aufgaben in bestimmten Entwicklungsphasen, kann dies Störungen oder Problemverhalten nach sich ziehen. Alter und Entwicklungsstufe sind daher bei der Planung von Maßnahmen zu berücksichtigen.
• Individuen und Gruppen unterscheiden sich je nach Alter und Lebenslage in ihrer Vulnerabilität.
• Umfeld und Lebensverhältnisse prägen Einstellungen, Normen und Verhalten. Sie sind sowohl bei der Ursachenklärung als auch bei der Erarbeitung von Lösungsstrategien einzubeziehen.
• Verhaltens- und motivationspsychologisches Wissen ist für die Entwicklung präventiver Interventionen von zentraler Bedeutung.
• Wirksame Präventionsmaßnahmen zu gestalten, ist eine interdisziplinäre Aufgabe.
• Präventives Handeln verlangt Klarheit und Transparenz über die Werte und Ziele der Handelnden und ist dem Wohl der Zielgruppen und der Gesellschaft verpflichtet.
• Die Verbesserung der öffentlichen Gesundheit und Sicherheit ist eine Aufgabe, die nur im Zusammenspiel von Forschung und Praxis gelingt.
• Soziale Ungerechtigkeit trägt wesentlich zur Entstehung von Gesundheits- und Verhaltensproblemen bei. Prävention ist daher dem Abbau sozial bedingter Ungleichheit verpflichtet.

Grüne Liste Prävention: Struktur eines Registers

Landespräventionsrat Niedersachsen · gruene-liste-praevention.de

Einreichung

Programm-Einreichung Entwickler, Wissenschaft, Praxis

Programmbeschreibung Ziele, Zielgruppe, Setting

Evaluationsberichte Studien, Wirksamkeit

Prüfung

Unabhängige Bewertung

• Konzeptqualität
• Evaluationsdesign
• Stichprobe und Dauer
• Ergebnisqualität
• Replikation, Transfer

Fachliche Begutachtung durch Expertinnen und Experten.

Bewertungsstufen

Effektivität nachgewiesen Hochwertige Wirksamkeitsstudien mit Kontrollgruppe, repliziert.

Effektivität wahrscheinlich Plausible Wirksamkeit, Evidenz bislang eingeschränkt.

Effektivität unklar Konzept plausibel, Evaluation fehlt oder unzureichend.

Veröffentlichung

Öffentliches Register

Steckbrief je Programm: Ziele, Zielgruppe, Setting, Dauer, Kosten, Evaluationsstatus, Materialbezug, Trainings, Kontakt.

Filter nach Altersgruppe, Setting (Schule, Familie, Kommune) und Bewertungsstufe.

Die Grüne Liste ist ein kuratiertes Register, kein Güte- oder Zertifizierungssiegel. Einträge werden regelmäßig aktualisiert; die Bewertungsstufe kann sich ändern, wenn neue Evidenz vorliegt.

Das theoretische Fundament der Prävention

Mehrere wichtige Theorien haben die Entwicklung evidenzbasierter Präventionsmaßnahmen und die Ausrichtung der Forschung geprägt. Wenn in der Präventionsforschung und -praxis von Theorie die Rede ist, sind damit in sich zusammenhängende Konzepte gemeint, die beschreiben, erklären und vorhersagen, wie verschiedene Aspekte menschlichen Verhaltens zusammenhängen. In den meisten Fällen stützen sich Theorien auf empirische Befunde und werden im fortlaufenden Forschungsprozess weiter präzisiert.

Ein wichtiger Schritt beim Aufbau einer evidenzbasierten Intervention ist die Wahl eines theoretischen Bezugsrahmens. Ein solcher Rahmen:

• erschließt das Verständnis der Umwelt- und Verhaltensdeterminanten eines bestimmten Problems;
• klärt, welche Mechanismen für das angestrebte Ergebnis relevant sind;
• leitet die Auswahl der Interventionsstrategie oder des Ansatzes, mit dem die Ergebnisse erreicht werden sollen ¹.

In der Prävention kommen Theorien der Ätiologie (Entstehungsmodelle), der menschlichen Entwicklung und des menschlichen Verhaltens zum Tragen. Besonders relevant für Präventionsmaßnahmen sind Theorien, die Lernfähigkeit und Verhaltensänderung in den Mittelpunkt stellen.

Die Präventionswissenschaft greift auf Theorien aus angrenzenden Feldern zurück, etwa der Verhaltensökonomie, der Neuropsychologie und der Verhaltenspsychologie. Tabelle 2 führt einige zentrale Theorien auf.

Die Auseinandersetzung mit diesen Theorien zeigt, weshalb wirksame Präventionsmaßnahmen nicht ohne theoretischen Bezug konzipiert werden können. Zu den am häufigsten angewandten Theorien in der Präventionswissenschaft gehört die Theorie des geplanten Verhaltens. Sie berücksichtigt unter anderem folgende Faktoren:

• Einstellung gegenüber dem Verhalten: Annahmen über dessen Konsequenzen. „Was könnte passieren, wenn ich Zigaretten rauche? Wird es mein Leben und die Menschen um mich herum beeinflussen?”
• Wahrnehmung der Konsequenzen eines Verhaltens und seines normativen Charakters durch wichtige Bezugspersonen. „Wie würden meine Eltern reagieren, wenn sie davon erführen? Was würden meine Freundinnen und Freunde sagen?”
• Selbstwirksamkeitserwartung: „Bin ich in der Lage, eine auf einer Party angebotene Zigarette abzulehnen?”

Das Zusammenspiel dieser Faktoren erklärt menschliches Verhalten belastbar. Schwierig an einer theoriegeleiteten Intervention ist die Übertragung in die Praxis. Ein hilfreiches Werkzeug dafür ist das Rad der Verhaltensänderung (The behaviour change wheel) von Susan Michie, Maartje van Stralen und Robert West ². Es beruht auf dem COM-B-Modell (Fähigkeit, Gelegenheit, Motivation und Verhalten).

Theorie des geplanten Verhaltens (Ajzen)

Einstellungen gegenüber dem Verhalten

Subjektive Normen erwartete Erwartungen Dritter

Wahrgenommene Verhaltenskontrolle Selbstwirksamkeit

→

Intention Absicht, das Verhalten zu zeigen

→

Verhalten

Direkter Einfluss: Die wahrgenommene Verhaltenskontrolle wirkt zusätzlich direkt auf das Verhalten, wenn tatsächliche Barrieren vorliegen.

Die Intention vermittelt die drei Determinanten in Verhalten; die wahrgenommene Kontrolle wirkt zusätzlich direkt.

Das COM-B-Modell bildet die möglichen Verhaltensursachen ab, wie sie der innere Kreis des Rads der Verhaltensänderung zeigt. Um Verhalten zu ändern, müssen diese Ursachen beeinflusst werden. Wie das gelingt, zeigen die äußeren Kreise des Rads: Sie enthalten sowohl Methoden der Verhaltensänderung als auch konkrete Interventionsformen, die sich als wirksam erwiesen haben.

Motivation wird als automatisch und zugleich reflektiert verstanden. Fähigkeit meint sowohl die körperliche als auch die psychische Befähigung. Gelegenheit bezeichnet die Möglichkeiten, die der soziale oder physische Kontext für ein bestimmtes Verhalten bereitstellt. Der rote Kreis fasst Interventionen zusammen, die auf diese Verhaltensdeterminanten zielen. Der graue Außenkreis benennt politische Instrumente, die die Umsetzung der Intervention begünstigen.

Theorie (Autor, Jahr)	Inhalt
Allgemeine Theorien
Theorie des sozialen Lernens Bandura, 1977	Menschen lernen Verhaltensweisen, indem sie andere beobachten und deren Verhalten imitieren und modellieren.
Theorie des Problemverhaltens Jessor und Jessor, 1977	Mehrere riskante Verhaltensweisen teilen gemeinsame Wurzeln und werden durch die Interaktion von Person und Umwelt geprägt.
Ökologie der menschlichen Entwicklung Bronfenbrenner, 1979	Systeme und Kontexte außerhalb des Individuums beeinflussen das individuelle Verhalten.
Theorie des geplanten Verhaltens Ajzen, 1991	Einstellungen und Verhalten hängen über drei Wahrnehmungskategorien zusammen: Überzeugungen zu Folgen, zu Normen und zur Selbstwirksamkeit.
Präventionsspezifische Theorien
Theory of Triadic Influence Flay und Petraitis, 2003	Drei Einflüsse tragen zu riskantem Verhalten bei: kulturell-gesellschaftliche, soziale bzw. zwischenmenschliche und intrapersonale Faktoren.
Risiko- und Schutzfaktoren Hawkins et al., 1992	Risiko- und Schutzfaktoren verteilen sich auf gesellschaftliche, rechtliche sowie intra- und interpersonale Ebenen (Familie, Schule, Peergruppe).
Positive Jugendentwicklung Catalano et al., 1999	Fokus auf die Förderung positiver Entwicklung und das gezielte Stärken vorhandener Potenziale.
Resilienztheorie Werner et al., 1982	Manche Menschen verfügen über Ressourcen, um sich an belastende Situationen und Ereignisse anzupassen.
Nurturing Environments Biglan und Hines, 2009	Kombiniert Elemente anderer Theorien mit Fokus auf Risikoreduktion und Förderung von Resilienz und weiteren positiven Eigenschaften.

Struktur, Inhalt und Umsetzung

Präventionsmaßnahmen lassen sich anhand dreier Aspekte beschreiben: Struktur, Inhalt und Umsetzung. Alle drei sind theoriegeleitet.

Die strukturelle Komponente beschreibt, wie eine Präventionsintervention oder -strategie organisiert und gestaltet ist: etwa Anzahl und Dauer der Einheiten einer Intervention (z.B.: Besteht das Programm „X” aus 10, 15 oder 20 Einheiten? Wie lange dauert eine Einheit – 30 oder 45 Minuten? Verteilen sich die Einheiten auf eine Woche oder mehrere Wochen?).

Die inhaltliche Komponente betrifft die Interventionsziele und die Frage, mit welchen Informationen, Fähigkeiten und Strategien diese Ziele erreicht werden sollen. Dazu kann eine Intervention etwa das Training von Ablehnungsfertigkeiten gegenüber Gleichaltrigen (sogenannte Peer Refusal Skills) und die Arbeit an sozialen Normen vorsehen, ergänzt um ein Training familiärer Kommunikation.

Die Komponente „Umsetzung” befasst sich damit, wie die Intervention oder Strategie eingeführt wird und wie sie bei der Zielgruppe voraussichtlich Anklang findet. Beispiele sind der Einsatz interaktiver Unterrichtsstrategien mit Jugendlichen und Erwachsenen, das Anbieten von Elterntrainings zu familienfreundlichen Zeiten oder die begleitende Beobachtung der Umsetzung einer Intervention oder Strategie, um die Umsetzungsgenauigkeit der Kernelemente zu sichern.

Zielgruppen

Aufbauend auf dem oben erörterten Ätiologie-Modell lassen sich Schlüsselbereiche benennen, in denen eine Intervention der Entstehung von Überzeugungen, Einstellungen und Verhaltensweisen wirksam entgegenwirken kann, die problematischen Substanzkonsum und damit verbundene Risikoverhaltensweisen begünstigen. Diese Ansätze richten sich nicht nur an einzelne Personen, sondern auch an deren Mikro- und Makroebene. Im weiteren Verlauf des Curriculums werden Sie Präventionsmaßnahmen kennenlernen, die mit Eltern, Lehrkräften, Kindern und Jugendlichen sowie innerhalb der Familie, der Schule und auf kommunaler Ebene umgesetzt werden.

Bei der Ausrichtung einer Intervention oder Strategie sind folgende Hauptmerkmale bedeutsam:

• Das Alter ist aus mehreren Gründen wichtig. Es hängt mit Entwicklungskompetenzen, Risikoverhalten und dem Schweregrad der Folgen von Substanzgebrauch zusammen. Zugleich ist das Alter ein Ansatzpunkt für die gezielte Ausrichtung von Interventionen und in der Umsetzungsplanung mitzudenken. So haben sich in der schulischen Prävention unterschiedliche Aktivitäten je nach Alters- und Entwicklungsgruppe als unterschiedlich wirksam erwiesen. Auch Bevölkerungsgruppen und Kulturen unterscheiden sich darin, welche Verhaltensweisen sie für welche Altersgruppe als akzeptabel betrachten. So kann neben gesetzlichen Altersbeschränkungen, etwa für den Kauf von Alkohol, ein kontrollierter Alkoholkonsum bei wichtigen Familienfeiern für ältere Jugendliche als akzeptabel gelten, für jüngere Kinder jedoch nicht;
• Das Geschlecht kann für das „Risiko” einer Person und für den Rahmen, in dem die Intervention stattfindet, bedeutsam sein. Bevölkerungsgruppen und Kulturen knüpfen zudem unterschiedliche Erwartungen an Frauen und Männer, die in der Intervention zu berücksichtigen sind. Wichtig ist dabei, dass Präventionsmaßnahmen keine ungünstigen Geschlechterstereotype verstärken, die bestimmte gesundheitsschädliche Verhaltensweisen für Männer zulassen, für Frauen aber nicht;
• Der geografische Standort ist bedeutsam, nicht nur für die verfügbaren Substanzen, sondern auch für die vorhandenen und leicht zugänglichen Ressourcen und Unterstützungsangebote;
• Die Reichweite legt fest, in welchem Umfang die Intervention unterschiedliche Gruppen erreichen soll;
• Schließlich kann der Schwerpunkt einer Intervention oder Strategie auch auf Bevölkerungsgruppen mit unterschiedlich ausgeprägter Vulnerabilität und unterschiedlichem Risiko liegen.

Um die Zielgruppe zu identifizieren, muss eine Bedarfsanalyse durchgeführt werden. Diese ist Thema im dritten Kapitel.

Rad der Verhaltensänderung (nach Michie et al., 2011)

Von innen nach außen: COM-B-Diagnose, passende Interventionsfunktion, flankierende Politikkategorie.

Politikkategorien

Interventionsfunktionen

COM-B Capability · Opportunity · Motivation → Verhalten

COM-B-Kern

Capability Fähigkeit, Wissen, Können

Opportunity Gelegenheit, Umwelt, Ressourcen

Motivation reflektiv und automatisch

Neun Interventionsfunktionen

• Aufklärung
• Überzeugung
• Anreiz
• Zwang
• Training
• Einschränkung
• Umgestaltung der Umwelt
• Modellierung
• Ermächtigung

Sieben Politikkategorien

• Kommunikation und Marketing
• Leitlinien
• Finanzierung
• Regulierung
• Gesetzgebung
• Umweltgestaltung
• Dienstangebote

Lesart: Das Modell verbindet die Diagnose (was fehlt: Fähigkeit, Gelegenheit oder Motivation?) mit passenden Funktionen und politischen Hebeln zur Verhaltensänderung.

Drei Ringe, eine Logik: der COM-B-Kern benennt das Defizit, die mittlere Ebene wählt die Interventionsfunktion, die äußere Ebene sichert den politischen Rahmen.

Programm X Beispiel

Wir übertragen dieses Beispiel nun auf eine schulbasierte Präventionsmaßnahme, um zu zeigen, wie eine Intervention aussehen kann. Angenommen sei ein hypothetisches Programm X, ein evidenzbasiertes Präventionscurriculum. Welche Kriterien sollte dieses Programm erfüllen?

Das erste Präventionsziel, abgeleitet aus der Theorie des geplanten Verhaltens, umfasst: Einstellungen gegenüber Verhaltensweisen und deren Konsequenzen, die Wahrnehmung der Folgen von Substanzgebrauch sowie normative Überzeugungen (Wahrnehmungen zum normativen Charakter des Substanzgebrauchs unter Gleichaltrigen). Bestimmte Einstellungen und Wahrnehmungen helfen der Zielgruppe, Entscheidungen über den Konsum von Substanzen zu treffen; in der Regel wird sie sich gegen den Konsum entscheiden. Ist diese Entscheidung gefallen, soll die Intervention Fähigkeiten aufbauen, die die Entscheidung stabilisieren. Dazu gehören kommunikative und soziale Fähigkeiten sowie weitere Lebenskompetenzen, die mit prosozialen und positiven Zielen verbunden sind.

Die Intervention erreicht ihre Ziele in der Regel, indem sie Jugendliche darin bestärkt, Informationen zu sammeln und sie mithilfe von Techniken zur Entscheidungsfindung und anderer Kompetenzen auf ihr eigenes Leben zu übertragen. Das kann über Kleingruppenaktivitäten und Diskussionsgruppen geschehen.

Zu bedenken ist, dass eine Intervention mehr leisten muss als die Selbstwirksamkeitserwartung zu steigern, um schädlichem Substanzkonsum vorzubeugen oder Substanzkonsum zu verringern. Eine gute Intervention vermittelt Verhaltensstrategien durch Modelllernen, Kompetenztraining sowie angeleitete Übung mit Rückmeldung und Bekräftigung.

Fußnoten

1. https://www.euda.europa.eu/best-practice/xchange_en ↩

2. https://www.gruene-liste-praevention.de/ ↩