Epidemiologie

Effektive Präventionsmaßnahmen basieren auf einem guten Verständnis von Art und Umfang des Substanzgebrauchs in einer Gesellschaft. Es ist Aufgabe der Epidemiologie dieses Verständnis zu ermöglichen. Die WHO definiert Epidemiologie als: „… die Untersuchung der Verteilung und der Determinanten von gesundheitsbezogenen Zuständen oder Ereignissen (einschließlich Krankheiten), des erstmaligen Auftretens dieser gesundheitsbezogenen Zustände/Ereignisse/Krankheiten (Inzidenz), der bestehenden Fälle von gesundheitsbezogenen Zuständen/Ereignissen/Krankheiten (Prävalenz) und die Anwendung dieser Untersuchungen zur Kontrolle von Krankheiten und anderen Gesundheitsproblemen”.

Ein Verständnis von Art und Umfang eines Gesundheitsproblems oder problematischen Verhaltens, etwa des Substanzgebrauchs, ist ein Schlüssel zur Umsetzung evidenzbasierter Präventionsmaßnahmen und -strategien und wird Ihnen bei der Arbeit als Präventionsfachkraft eine wichtige Hilfe sein.

In Bezug auf Prävention sind epidemiologische Daten:

• hilfreich, um zu verstehen, wie gesundheitsrelevante Zustände in einer Bevölkerung verteilt und welche Determinanten für spezifische Gesundheitsprobleme relevant sind;
• nützlich, um neue Fälle eines spezifischen Gesundheitsproblems (Inzidenz) und dessen Ausmaß in der Bevölkerung (Prävalenz) festzustellen.

Epidemiologische Daten werden durch eine Vielzahl von Methoden und Studientypen, wie z.B. Monitoringsysteme oder epidemiologische Umfragen gewonnen. Durch analytische Studien können außerdem die Determinanten eines Gesundheitsproblems identifiziert werden.

Dieses Kapitel beschäftigt sich mit verschiedenen Daten, die aus epidemiologischen Erhebungen und analytischen Studien zum Substanzgebrauch vorliegen. Um diese Daten in den Kontext zu setzen und einige der Ursachen und mitursächlichen Faktoren des Substanzgebrauchs zu klären, ziehen wir ein Ätiologie-Modell heran, das zeigt, wie Umwelteinflüsse mit individuellen Merkmalen interagieren. Auf diese Weise können Risikogruppen für problematischen Substanzgebrauch und andere riskante Verhaltensweisen bestimmt werden. Dabei wird auch der Sozialisationsprozess behandelt, der Kindern hilft, die kulturell akzeptierten Einstellungen, Normen, Überzeugungen und Verhaltensweisen zu erlernen, die ihnen helfen, ihr Leben erfolgreich zu bewältigen. Beachten Sie bitte, dass Prävention trotz des Schwerpunkts auf Kinder und Jugendliche während des gesamten Lebensweges relevant ist und dass Erwachsene ebenso dem Risiko ausgesetzt sind, durch Umwelteinflüsse in ihrem Gesundheitsverhalten beeinflusst zu werden.

Substanzgebrauch in Europa

Die Prävention des Substanzgebrauchs kann sich auf eine oder mehrere legale oder illegale psychoaktive Substanz(en) konzentrieren, einschließlich:

• Alkohol;
• Nikotin (Tabakprodukte und E-Zigaretten);
• andere, oft illegale Substanzen wie Cannabis, Amphetamin, Kokain usw. oder solche, die legal hergestellt werden, aber ausschließlich für ihre psychoaktiven oder nicht-medizinischen Wirkungen konsumiert werden (z.B. Medikamente und neue psychoaktive Substanzen).

Die negativen gesundheitlichen und sozialen Folgen des Gebrauchs von psychoaktiven Substanzen und deren Auswirkung auf die Gesellschaft stehen im Mittelpunkt des Interesses.

Das European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD) berichtete, dass 79% der europäischen Schülerschaft mindestens einmal im Leben Alkohol konsumiert haben. Knapp die Hälfte gab an, im letzten Monat mindestens einmal Alkohol getrunken zu haben. Schon einmal Zigaretten geraucht haben 41% der Befragten; 10% gaben an, in den letzten 30 Tagen täglich mindestens eine Zigarette geraucht zu haben ¹. E-Zigaretten oder ähnliche Geräte haben insgesamt 9% aller Europäerinnen und Europäer (also nicht nur Jugendliche in der Schule) ausprobiert ².

Der Substanzgebrauch in Europa umfasst heute ein breiteres Spektrum an Substanzen als in der Vergangenheit. Unter Konsumierenden ist der polyvalente Gebrauch häufig, und die individuellen Konsummuster reichen von experimentellem und kurzfristigem Konsum über gewohnheitsmäßigen bis zu schwerem und abhängigem Konsum. Im Allgemeinen ist durch alle Substanzklassen hinweg der Gebrauch bei Männern höher. Dieser Unterschied wird oft durch intensivere oder regelmäßige Konsummuster verstärkt. Die Prävalenz des Cannabisgebrauchs ist etwa fünfmal höher als die anderer illegaler Substanzen. Obwohl der Gebrauch von Heroin und anderen Opioiden nach wie vor relativ selten ist, werden diese Substanzen weiterhin am häufigsten mit schädlicheren Formen des Gebrauchs (z.B. der Injektion) in Verbindung gebracht.

Neben der Prävalenz ist es hilfreich, auch Konsummuster zu beachten. Schätzungsweise 92 Millionen bzw. etwas mehr als ein Viertel der 15- bis 64-Jährigen in der Europäischen Union haben im Laufe ihres Lebens illegale psychoaktive Substanzen ausprobiert. Erfahrenheit mit Substanzgebrauch wird häufiger von Männern (56,0 Millionen) als von Frauen (36,3 Millionen) berichtet. Die am häufigsten jemals gebrauchte illegale Substanz ist Cannabis (53,5 Millionen Männer und 34,3 Millionen Frauen), viel niedrigere Schätzungen liegen demgegenüber für die Lebenszeitprävalenz des Konsums von Kokain (11,8 Millionen Männer und 5,2 Millionen Frauen), MDMA (9 Millionen Männer und 4,5 Millionen Frauen) und Amphetaminen (8,0 Millionen Männer und 4,0 Millionen Frauen) vor. Die Lebenszeitprävalenz des Cannabiskonsums unterscheidet sich merklich von Land zu Land und reicht von fast 45% in Frankreich bis zu weniger als 5% in Malta. Der Substanzgebrauch im vergangenen Jahr stellt ein Maß für den aktuellen Substanzgebrauch dar und konzentriert sich zum größten Teil auf junge Erwachsene. Schätzungsweise 17,4 Millionen junge europäische Erwachsene (im Alter von 15 bis 34 Jahren) konsumierten im letzten Jahr psychoaktive Substanzen, davon doppelt so viele Männer wie Frauen.

Substanzkonsum bei 15- bis 16-jährigen europäischen Schülern (2019)

Cannabiskonsum nach Geschlecht, im letzten Monat

8,5 % Männlich

5,8 % Weiblich

Häufigkeit des Cannabiskonsums, im letzten Monat

• kein mal93 %
• 1–2 mal3,6 %
• 3–9 mal2,1 %
• > 9 mal1,4 %

Prävalenz des Konsums psychoaktiver Substanzen (Prozentsätze)

Kategorie	Männlich	Weiblich
Letzter Monat: starkes episodisches Trinken	35 %	31 %
Letzter Monat: Zigarettenkonsum	20 %	20 %
Letzter Monat: Cannabiskonsum	8 %	6 %
Jemals Cannabiskonsum	18 %	13 %
Jemals Konsum neuer psychoaktiver Substanzen	4 %	3 %

Basierend auf Daten von 35 europäischen Ländern, die an der ESPAD-Erhebung 2019 teilgenommen haben. Quelle: ESPAD Group (2020b).

In allen Altersgruppen ist Cannabis die am häufigsten konsumierte illegale Substanz. Cannabis wird in der Regel geraucht und dies in Europa üblicherweise gemeinsam mit Tabak. Konsummuster können von gelegentlichem bis hin zu regelmäßigem und abhängigem Gebrauch reichen. Es wird geschätzt, dass 78,5 Millionen europäische Erwachsene (im Alter von 15 bis 64 Jahren) bzw. 27,2% dieser Altersgruppe irgendwann in ihrem Leben mit Cannabis experimentiert haben. Von diesen haben im vergangenen Jahr schätzungsweise 15,8 Millionen junge Europäer (im Alter von 15 bis 34 Jahren) bzw. 15,4% dieser Altersgruppe, Cannabis konsumiert.

Kokain ist das am häufigsten konsumierte illegale Stimulans in Europa und wird vor allem in südlichen und westlichen Ländern gebraucht (Abbildung 3). Regelmäßig Konsumierende lassen sich grob in zwei Gruppen unterteilen: in sozial stärker integrierte Personen, die Kokainpulver (Kokainhydrochlorid) meist schnupfen, sowie in marginalisierte Personen, die Kokain spritzen oder Crack rauchen (Kokainbasis) – teilweise auch neben dem Gebrauch von Opioiden. Es wird geschätzt, dass 4,8% der europäischen Erwachsenen (im Alter von 15 bis 64 Jahren) irgendwann in ihrem Leben mit Kokain experimentiert haben. Darunter sind etwa 2,1% junge Erwachsene im Alter von 15 bis 34 Jahren, welche die Substanz im vergangenen Jahr konsumiert haben ³.

Prävalenz des Cannabiskonsums in Europa – junge Erwachsene (15–34)

12-Monats-Prävalenz des Cannabiskonsums nach Land, sortiert von der höchsten zur niedrigsten Klasse.

Land	ISO	12-Monats-Prävalenz	Klasse
Frankreich	FR	> 15,0 %	höchste
Italien	IT	10,1–15,0 %	hoch
Tschechien	CZ	10,1–15,0 %	hoch
Spanien	ES	10,1–15,0 %	hoch
Niederlande	NL	10,1–15,0 %	hoch
Vereinigtes Königreich	UK	10,1–15,0 %	hoch
Irland	IE	10,1–15,0 %	hoch
Norwegen	NO	10,1–15,0 %	hoch
Deutschland	DE	5,1–10,0 %	mittel
Belgien	BE	5,1–10,0 %	mittel
Luxemburg	LU	5,1–10,0 %	mittel
Schweiz	CH	5,1–10,0 %	mittel
Dänemark	DK	5,1–10,0 %	mittel
Schweden	SE	5,1–10,0 %	mittel
Portugal	PT	5,1–10,0 %	mittel
Slowenien	SI	5,1–10,0 %	mittel
Kroatien	HR	5,1–10,0 %	mittel
Türkei	TR	5,1–10,0 %	mittel
Finnland	FI	< 5,1 %	niedrig
Lettland	LV	< 5,1 %	niedrig
Litauen	LT	< 5,1 %	niedrig
Polen	PL	< 5,1 %	niedrig
Slowakei	SK	< 5,1 %	niedrig
Österreich	AT	< 5,1 %	niedrig
Ungarn	HU	< 5,1 %	niedrig
Rumänien	RO	< 5,1 %	niedrig
Bulgarien	BG	< 5,1 %	niedrig
Malta	MT	< 5,1 %	niedrig
Griechenland	GR	< 5,1 %	niedrig
Zypern	CY	< 5,1 %	niedrig
Island	IS	keine Daten	n.v.
Estland	EE	keine Daten	n.v.
Belarus	BY	keine Daten	n.v.
Ukraine	UA	keine Daten	n.v.
Serbien	RS	keine Daten	n.v.

Prävalenzangaben als Klassen der EBDD-Kartografie, nicht als punktgenaue Länderwerte. Sortiert absteigend nach Klasse, innerhalb der Klasse gruppiert. Quelle: EBDD (2021).

Prävalenz des Kokainkonsums in Europa – junge Erwachsene (15–34)

12-Monats-Prävalenz des Kokainkonsums nach Land, sortiert von der höchsten zur niedrigsten Klasse.

Land	ISO	12-Monats-Prävalenz	Klasse
Vereinigtes Königreich	UK	> 2,5 %	höchste
Spanien	ES	> 2,5 %	höchste
Irland	IE	> 2,5 %	höchste
Niederlande	NL	1,1–2,5 %	hoch
Frankreich	FR	1,1–2,5 %	hoch
Norwegen	NO	0,6–1,0 %	mittel
Dänemark	DK	0,6–1,0 %	mittel
Deutschland	DE	0,6–1,0 %	mittel
Belgien	BE	0,6–1,0 %	mittel
Portugal	PT	0,6–1,0 %	mittel
Schweiz	CH	0,6–1,0 %	mittel
Italien	IT	0,6–1,0 %	mittel
Zypern	CY	0,6–1,0 %	mittel
Schweden	SE	0–0,5 %	niedrig
Finnland	FI	0–0,5 %	niedrig
Lettland	LV	0–0,5 %	niedrig
Litauen	LT	0–0,5 %	niedrig
Luxemburg	LU	0–0,5 %	niedrig
Tschechien	CZ	0–0,5 %	niedrig
Polen	PL	0–0,5 %	niedrig
Slowakei	SK	0–0,5 %	niedrig
Österreich	AT	0–0,5 %	niedrig
Ungarn	HU	0–0,5 %	niedrig
Rumänien	RO	0–0,5 %	niedrig
Slowenien	SI	0–0,5 %	niedrig
Kroatien	HR	0–0,5 %	niedrig
Bulgarien	BG	0–0,5 %	niedrig
Malta	MT	0–0,5 %	niedrig
Griechenland	GR	0–0,5 %	niedrig
Türkei	TR	0–0,5 %	niedrig
Island	IS	keine Daten	n.v.
Estland	EE	keine Daten	n.v.
Belarus	BY	keine Daten	n.v.
Ukraine	UA	keine Daten	n.v.
Serbien	RS	keine Daten	n.v.

Prävalenzangaben als Klassen der EBDD-Kartografie, nicht als punktgenaue Länderwerte. Sortiert absteigend nach Klasse, innerhalb der Klasse gruppiert. Quelle: EBDD (2018).

Alle psychoaktiven Substanzen können aufgrund kurz- und langfristiger toxischer Wirkungen gesundheitsschädlich sein. Da es bei der Herstellung und dem Verkauf illegaler Substanzen keine Qualitätskontrolle gibt, birgt deren Konsum ein zusätzliches Risiko. Seit dem Jahrtausendwechsel ist die Verfügbarkeit neuer und/oder neuartiger, potenter, chemisch abgewandelter und kontaminierter illegaler psychoaktiver Substanzen gestiegen, was das Risiko schädlicher Auswirkungen erhöht. Beimischungen können auch als Nebenprodukte minderwertiger Herstellungs-, Vertriebs- und Lagerungsprozesse entstehen und Mikroorganismen sowie andere biologische und infektiöse Erreger enthalten. Streckmittel können psychoaktiven Substanzen absichtlich zugesetzt worden sein, um die Wirkung zu verändern, das Verkaufsgewicht zu erhöhen, oder einen niedrigen Wirkstoffgehalt zu verschleiern (z.B. durch den Zusatz von Lokalanästhetika zur Nachahmung der betäubenden Wirkung von Kokain). Nicht-psychoaktive (aber potenziell toxische) Substanzen werden beim Großhandel manchmal zugesetzt, um die Menge des Wirkstoffs, bezogen auf das Verkaufsgewicht zu reduzieren und damit die Profitabilität für den Verkäufer zu erhöhen. Grundsätzlich sind die Gesundheitsrisiken des Konsums von psychoaktiven Substanzen nicht vollständig vorhersagbar, da sie das Resultat des Zusammenwirkens individueller biologischer Unterschiede, eventuell bestehender gesundheitlicher Vorbelastungen, sozioökonomischer Faktoren und konsumbezogener Aspekte, wie die Konsumform und die konsumbezogene Hygiene (z.B. der intravenöse Konsum von Heroin mit unsauberen Spritzen, die bereits von anderen Personen benutzt wurden) sind.

Die EUDA (vormals EBDD) veröffentlicht jährliche Berichte über Trends und Entwicklungen rund um den Substanzkonsum in Europa. Zusätzlich erscheinen länderspezifische Drogenberichte mit aktuellen Daten zum Substanzkonsum in den EU-Mitgliedstaaten, der Türkei und Norwegen. Alle Publikationen sind verfügbar unter www.euda.europa.eu/publications.

Pharmakologie und Physiologie

Die Wirkung psychoaktiver Substanzen und ihr gesundheitsgefährdendes Potenzial wissenschaftlich zu betrachten, erleichtert es vielen Präventionsfachkräften zu verstehen, weshalb es wichtig ist, Substanzgebrauch bereits frühzeitig durch evidenzbasierte Präventionsmaßnahmen zu adressieren. Dieses Wissen hilft auch Verantwortlichen aus Politik und Verwaltung zu verstehen, dass mehrere umfassende und aufeinander abgestimmte Präventionsmaßnahmen, die sich an Familien, Jugendliche und lokale Betriebe richten, von wesentlicher Bedeutung sind, um dem Substanzgebrauch und seinen Folgen wirksam zu begegnen. Darüber hinaus unterstreicht dieses Verständnis die Notwendigkeit, Präventionsstrategien entlang des Rahmens menschlicher Entwicklung zu formulieren, der Interventionen für alle Altersgruppen vorsieht.

Der Konsum psychoaktiver Substanzen

Wenn wir in diesem Curriculum von einer Substanz sprechen, meinen wir Chemikalien (biologischen oder synthetischen Ursprungs), die bei Einnahme die biologische Struktur und Funktionsweise eines Organismus beeinflussen. Unser Fokus liegt auf psychoaktiven Substanzen, insbesondere jenen, die nach Einnahme Gefühle, Wahrnehmung, Denkprozesse und/oder das Verhalten beeinflussen. Psychoaktive Substanzen können dies bewirken, weil sie die Funktion des Nervensystems verändern. Diejenigen, die untersuchen, wie Substanzen Verhalten und psychologische Prozesse beeinflussen, werden Psychopharmakologen genannt. Das Forschungsgebiet, in dem die Wirkung von Substanzen auf lebendige Organismen untersucht wird, ist die Pharmakologie.

Unterschiedliche Substanzen brauchen unterschiedlich viel Zeit, um vom Körper abgebaut (Metabolisierung) und wieder ausgeschieden (Eliminierung) zu werden. Die Zeit, die benötigt wird, um die Hälfte der ursprünglichen Dosis einer Substanz abzubauen, wird als Halbwertszeit (HWZ) der Substanz bezeichnet. Von der HWZ ist abhängig, wie lange die Wirkung einer Substanz anhält und wie lange es dauert, bis der Körper die Substanz vollständig abgebaut hat. Wenn eine Person den Gebrauch einer Substanz eingestellt hat, kann es wichtig sein, die HWZ der Substanz zu kennen, um einschätzen zu können, wie lange es dauern wird, bis die Substanz vollständig aus dem Körper ausgeschieden wurde – und die Person wieder nüchtern ist.

Neben der HWZ beeinflussen auch andere Faktoren den Metabolismus. Alter und Geschlecht der konsumierenden Person, aber auch Mischkonsum (die gleichzeitige Einnahme anderer Substanzen) sowie die Häufigkeit, Dauer und Menge der eingenommenen psychoaktiven Substanz wirken sich auf die Geschwindigkeit der Aufnahme, Verstoffwechslung und Ausscheidung aus. Wenn eine Person eine Substanz oft und in hohen Dosen einnimmt, beschleunigt sich Metabolismus und Elimination. Kleinkinder und ältere Erwachsene metabolisieren und eliminieren Substanzen langsamer als junge Erwachsene. Im Allgemeinen reagieren Frauen aufgrund von Unterschieden in Faktoren wie Körpergröße, Körperfettanteil und Leberfunktion empfindlicher auf psychoaktive Substanzen (bezogen auf die Dosis) als Männer.

Zahlreiche Versuche wurden unternommen, psychoaktive Substanzen auf der Grundlage ihrer pharmakologischen und psychopharmakologischen Wirkung zu klassifizieren. Es gibt kein einheitliches, allgemein akzeptiertes Klassifizierungssystem, aber psychoaktive Substanzen können wie folgt grob eingeteilt werden:

• Stimulanzien – z.B. Amphetamin(e), Kokain, Modafinil, Nikotin, Koffein – erhöhen die Aktivität des Zentralnervensystems (ZNS). Sie neigen dazu, Herzfrequenz und Atmung zu erhöhen und erzeugen ein Gefühl der aufgeregten Euphorie;
• Empathogene – z.B. MDMA, Mephedron, 6-APB – manchmal auch als Entaktogene bekannt, sind psychoaktive Substanzen, die stimulierende Wirkungen haben, erzeugen aber auch Erfahrungen von emotionaler Verbundenheit und Empathie mit anderen. Je nach Substanz und Dosis können sie auch psychedelische Wirkungen haben;
• Psychedelika – z.B. LSD, DMT, Psilocybin, Meskalin – verursachen deutliche Veränderungen im Denken, in der Sinneswahrnehmung und im Bewusstseinszustand;
• Dissoziativa – z.B. Ketamin, Lachgas, DXM, PCP – bewirken Veränderungen in der Sinneswahrnehmung und erzeugen ein Gefühl der Loslösung (Dissoziation) von der Umwelt, anderen und dem Selbst;
• Cannabinoide – z.B. Cannabis, synthetische Cannabinoid-Rezeptor-Agonisten („Spice”) – erwünschte Effekte sind ein Entspannungszustand und eine Verbesserung der Stimmung mit leichten sensorischen Veränderungen;
• Sedativa – z.B. Alkohol, Benzodiazepine, GHB – werden gebraucht, um die Stimulation des ZNS zu reduzieren, um Schlaf oder Entspannung zu induzieren und Angst zu mildern. Alkohol und andere Sedativa wirken zudem enthemmend;
• Opioide – z.B. Heroin, Morphium, Tramadol – lindern körperliche (wofür sie klinisch und manchmal auch nicht-medizinisch genutzt werden) und emotionale Schmerzen, entspannen und wirken teilweise stimmungsaufhellend.

Mit der zunehmenden Bandbreite neuer psychoaktiver Substanzen werden Listen wie die soeben dargestellte nie vollständig sein, und manchen Präventionsfachkräften wird es schwerfallen, ihr Wissen über die Vielzahl von Substanzen auf dem aktuellen Stand zu halten. Es gibt jedoch eine Reihe von Online-Ressourcen, wie z.B. das Drugs Wheel, die eine aktuelle Übersicht über das Spektrum von Substanzen und Substanzklassen anbieten.

Es ist wichtig, sich bewusst zu machen, dass der Legalstatus einer psychoaktiven Substanz keine Aussage über ihr gesundheitliches Gefährdungspotenzial darstellt. Die Legalität einer Substanz ist in der Regel eher das Ergebnis von Traditionen sowie kulturellen, politischen und religiösen Faktoren als eines bewussten und rationalen Abwägens, ob eine Substanz gesundheitsschädlicher ist als eine andere. Alkohol und Tabak sind hierfür exzellente Beispiele. Es wurde prognostiziert, dass der Tabakkonsum bis 2030 jährlich mehr als 8 Millionen Todesfälle weltweit verursachen wird. Laut WHO (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/alcohol) sind 2018 rund 3,0 Millionen Todesfälle oder 5,3% aller weltweiten Todesfälle auf den Alkoholkonsum zurückzuführen.

Die Art und Weise, wie eine Substanz eingenommen wird, bezeichnet man als Konsumform (route of administration). Psychoaktive Substanzen können auf verschiedenen Wegen in den Körper gelangen: über den Verdauungstrakt (Schlucken); über die Schleimhäute (Schnupfen, also Einatmen durch die Nase; rektal als Zäpfchen oder wässrige Lösung; sublingual, indem die Substanz unter der Zunge aufgelöst und durch das Mundgewebe aufgenommen wird); über die Lunge (Rauchen beziehungsweise Inhalieren von Rauch oder Dampf); durch Injektion (intramuskulär, IM; subkutan, SC; intravenös, IV) sowie topisch (Auftragen auf die oberste Hautschicht). Die Konsumform ist entscheidend, weil sie maßgeblich bestimmt, wie schnell eine Substanz in den Kreislauf und schließlich ins Gehirn gelangt. Je schneller die Substanz das Gehirn erreicht, desto stärker wirkt sie. Die intravenöse Verabreichung ist schneller als Inhalation oder Rauchen, die wiederum schneller sind als orale Verabreichung.

Die Geschwindigkeit des Übergangs vom ersten Substanzgebrauch zu Problemen wie Substanzgebrauchsstörungen ist komplex. Sie wird durch Faktoren wie das Einstiegsalter, die konsumierte Substanz, die eigenen Konsumerfahrungen, die Exposition gegenüber präventiven Interventionen und Umgebungen sowie den Einfluss von Risiko- und Schutzfaktoren bestimmt. Es gibt zahlreiche Modelle, die diesen Übergang und das Zusammenspiel der unterschiedlichen Faktoren beschreiben. Auch wenn keines universell auf alle Konsumierenden anwendbar ist, können solche Modelle dabei helfen zu verstehen, wie es zum Übergang von einem seltenen, experimentellen zu einem regelmäßigeren und unkontrollierten Konsum kommt. So ist das von Piazza und Deroche-Gamonet (2013) entwickelte Modell auf viele Verhaltensmuster im Zusammenhang mit Substanzgebrauch anwendbar, auch wenn es soziale und rekreationale Konsummotive in den Mittelpunkt stellt. Bei anderen Menschen sind die anfänglichen Konsummotive nicht rekreational: Manche nehmen Substanzen etwa ein, um unbehandelte psychische Probleme selbst zu lindern, oder nutzen verschriebene Medikamente auf eine Weise, die von der ärztlichen Verordnung abweicht. Piazza und Deroche-Gamonet beschreiben den Übergang zu Substanzgebrauchsstörungen in drei aufeinanderfolgenden Phasen. Der Eintritt in eine Phase ist dabei notwendig, aber nicht hinreichend für den Übergang in die nächste, weil dafür eine spezifische individuelle Vulnerabilität gegeben sein muss:

1. Die rekreationale und sporadische Konsumphase ist dadurch gekennzeichnet, dass der Gebrauch eher selten und in moderaten Dosen erfolgt – und nur eine von vielen rekreationalen Aktivitäten darstellt.
2. In der intensivierten, fortgesetzten und eskalierenden Konsumphase wird der Gebrauch häufiger, andauernder und zur primären rekreationalen Aktivität des Individuums. Wenngleich das persönliche und soziale Funktionieren bereits abzunehmen beginnt, ist das Verhalten noch überwiegend organisiert und das Individuum kommt seiner Rolle und Verantwortung noch weitgehend nach.
3. Kontrollverlust und die Entwicklung einer Substanzgebrauchsstörung bedeutet, dass substanzbezogene Aktivitäten nun den Lebensmittelpunkt eines Individuums darstellen.

Substanzgebrauchsstörungen

Die meisten Menschen konsumieren psychoaktive Substanzen, ohne jemals ernstzunehmende Schäden davon zu tragen. Dennoch entwickeln einige Konsumierende zum Teil erhebliche Probleme, die ihre Gesundheit, soziale Integration und Lebenszufriedenheit beeinträchtigen. Fachlich werden diese als Substanzgebrauchsstörungen bezeichnet. Der Begriff hat veraltete Bezeichnungen wie „Missbrauch” oder „Sucht” abgelöst, die schwer zu definieren sind und deren Akzeptanz aufgrund gesellschaftlicher Entwicklungen gesunken ist (Wir respektieren, dass manche Menschen den Begriff „Sucht” als hilfreich bei der Beschreibung ihres Zustands empfinden, raten jedoch davon ab, ihn in der Präventionsarbeit zu verwenden.). Die Art, wie Substanzgebrauchsstörungen gemessen und diagnostiziert werden, hat sich im Laufe der Zeit verändert. Derzeit werden zwei große Klassifizierungssysteme eingesetzt. Diese werden von der WHO (International Classification of Disease; ICD-11) und der American Psychiatric Association (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-V) herausgegeben. Es gibt einige Unterschiede zwischen den beiden Systemen, aber sie enthalten übereinstimmende Kriterien. Die folgende Tabelle 1 zeigt die Arten von Kriterien, die in den beiden Klassifizierungssystemen enthalten sind.

Wie in Tabelle 1 dargestellt, umfasst die DSM-V insgesamt 11 Kriterien, von denen eine Person zwei erfüllen muss, um als Person mit einer milden Substanzgebrauchsstörung eingestuft zu werden. Das Erfüllen weiterer Kriterien bedeutet, dass die Gebrauchsstörung als moderat oder schwer spezifiziert wird.

Die ICD-11 spricht von Substanzgebrauchsstörungen, unterscheidet aber zwischen schädlichem Substanzgebrauch (ein Konsummuster, das psychische oder körperliche Folgen, auch in der Familie, zur Folge hat) und Abhängigkeit, die vier Hauptkriterien umfasst (Craving und Schwierigkeiten bei der Kontrolle des Gebrauchs; anhaltender Gebrauch trotz negativer Folgen, Toleranz und Entzug). Einzelpersonen müssen mindestens zwei Kriterien erfüllen, um die Diagnose Abhängigkeit gestellt zu bekommen. Um die Kriterien für schädlichen Gebrauch zu erfüllen, muss mindestens ein mit Schaden verbundenes Kriterium bestätigt sein, jedoch keines der Kriterien für Abhängigkeit.

Präventive Maßnahmen spielen eine bedeutende Rolle dabei, die Wahrscheinlichkeit eines problematischen Gebrauchs zu verringern. Obwohl die beschriebenen Klassifikationssysteme nützliche klinische Instrumente sind, ist zu bedenken, dass Menschen Probleme im Zusammenhang mit ihrem Substanzgebrauch erleben können, ohne diese klinischen Schwellenwerte zu erreichen. Die meisten Zielgruppen für Prävention sind nicht unmittelbar von Substanzgebrauchsstörungen bedroht, sondern von anderen Risiken, etwa: körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen, Schwierigkeiten mit der Polizei, Schulabbruch oder weiteren riskanten Verhaltensweisen, die im Zusammenhang mit Substanzkonsum auftreten können (z.B. riskantes sexuelles Verhalten, Teilnahme am Straßenverkehr unter Substanzeinfluss). Diese Gefahren können ebenso schwerwiegend und relevant sein und potenziell jede Person treffen, die Substanzen gebraucht.

Kriterium	ICD-11	DSM-V
Gebrauch länger oder in größeren Mengen als geplant (Kontrollverlust)	✓	✓
Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche der Kontrolle		✓
Craving, starkes Verlangen oder Drang, die Substanz zu konsumieren	✓	✓
Hoher Zeitaufwand für Beschaffung, Gebrauch sowie Erholen von der Wirkung	✓	✓
Toleranzentwicklung, gekennzeichnet durch Dosissteigerung oder verminderte Wirkung	✓	✓
Entzugssymptome oder deren Vermeidung durch Substanzgebrauch	✓	✓
Soziale, berufliche und andere Aktivitäten, die vom Substanzgebrauch betroffen sind		✓
Fortgesetzter Gebrauch trotz wiederkehrender sozialer Probleme durch Substanzgebrauch		✓
Wiederholter Gebrauch trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme		✓
Wiederholter Gebrauch, der zum Versagen bei Verpflichtungen in Arbeit, Schule oder zu Hause führt	✓	✓
Wiederholter Gebrauch trotz rechtlicher Probleme	✓
Wiederholter Gebrauch in Situationen, in denen es zu körperlicher Gefährdung kommen kann	✓	✓
Familienmitglieder wurden infolge des Gebrauchs verletzt	✓

ICD-11: mindestens zwei Kriterien für Abhängigkeit. DSM-V: zwei Kriterien = leicht, vier bis fünf = moderat, sechs oder mehr = schwer. Quelle: WHO (ICD-11) und American Psychiatric Association (DSM-V).

Kriterium	ICD-11	DSM-V
Gebrauch länger oder in größeren Mengen als geplant (Kontrollverlust)	P	P
Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche der Kontrolle		P
Craving, starkes Verlangen oder Drang die Substanz zu konsumieren	P	P
Hoher Zeitaufwand für Beschaffung und Gebrauch der Substanz sowie Erholen von der Wirkung	P	P
Toleranzentwicklung gekennzeichnet durch Dosissteigerung oder verminderte Wirkung		P
Entzugssymptome oder deren Vermeidung durch Substanzgebrauch	P	P
Soziale, berufliche und andere Aktivitäten, die vom Substanzgebrauch betroffen sind	P	P
Fortgesetzter Gebrauch trotz wiederkehrender sozialer Probleme, die durch Substanzgebrauch verursacht werden	P	P
Wiederholter Gebrauch trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme		P
Wiederholter Gebrauch, der zu einem Versagen bei der Erfüllung wichtiger Verpflichtungen bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause führt		P
Wiederholter Gebrauch trotz rechtlicher Probleme
Wiederholter Gebrauch in Situationen, in denen es aufgrund des Gebrauchs zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann
Familienmitglieder wurden in Folge des Gebrauchs verletzt

Gesundheitliche Probleme aufgrund von Substanzgebrauch

Laut der Global Burden of Disease Study der WHO trugen Alkoholgebrauchsstörungen dazu bei, dass jedes Jahr rund 10% der „gesunden Lebensjahre” aufgrund von Krankheiten und Risiken sowohl bei Jugendlichen als auch Erwachsenen verloren gehen ⁴. Diese Störungen umfassen sowohl Erkrankungen bzw. Verletzungen, die unmittelbar mit dem Alkoholgebrauch in Zusammenhang stehen, als auch solche, die indirekt dadurch verursacht werden und Auswirkungen auf den Konsumenten oder andere haben. Dazu gehören: neuropsychiatrische Störungen, Magen-Darm-Erkrankungen, Krebs, übermäßiges Trinken einhergehend mit Selbstmord und Gewalt, unbeabsichtigte Verletzungen wie Verkehrsunfälle, Stürze, Ertrinken und Vergiftungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, fetales Alkoholsyndrom (FASD) sowie Frühgeburt und Diabetes mellitus. Der regelmäßige Gebrauch von Alkohol wurde in hohem Maße mit sieben verschiedenen Krebsarten in Verbindung gebracht, und es wurde geschätzt, dass im Jahr 2016 6,2% aller Krebstodesfälle in Europa auf den Konsum von Alkohol zurückzuführen waren ⁵.

Auch der Zusammenhang zwischen Rauchen und einem schlechten Gesundheitszustand ist gut dokumentiert. Bei der Hälfte aller Rauchenden führt Tabakgebrauch zum vorzeitigen Tod; das sind mehr als 7 Millionen Menschen pro Jahr. Schätzungen gehen davon aus, dass bis 2030 weltweit jährlich 8 Millionen Todesfälle durch Rauchen verursacht werden (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco). Tabakrauchen kann zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungenerkrankungen, Fruchtbarkeitsproblemen, Frühgeburtlichkeit, niedrigem Geburtsgewicht und verringerter Knochendichte führen. Nicht nur Rauchende selbst tragen ein erhöhtes Risiko. Studien zeigen, dass auch Personen, die passiv Tabakrauch ausgesetzt sind, ernsthafte gesundheitliche Probleme entwickeln können; davon betroffen sind insbesondere Angehörige und Personen, die am Arbeitsplatz mit Rauchenden zusammenarbeiten.

Der Konsum psychoaktiver Substanzen trägt nachweislich zur globalen Krankheitslast (global burden of disease) bei. Schätzungen der WHO deuten darauf hin, dass Substanzgebrauchsstörungen weltweit die sechsthäufigste Ursache für den Verlust gesunder Lebensjahre bei Menschen unter 25 Jahren sind. Chronische und akute Gesundheitsprobleme sind mit dem Gebrauch von Substanzen assoziiert. Diese entstehen aus dem Zusammenwirken verschiedener Faktoren, beispielsweise der Eigenschaften der Substanz, der Konsumform, der individuellen Vulnerabilität und dem sozialen Kontext, innerhalb welchem Substanzen gebraucht werden. Zu den chronischen Problemen zählen die Entwicklung einer Abhängigkeit sowie substanzbedingte Infektionskrankheiten. Zudem gibt es eine Reihe akuter Risiken, von welchen die Überdosierung von Substanzen die am besten dokumentierte ist. Obwohl verhältnismäßig selten, ist der Gebrauch von Opioiden immer noch für einen Großteil der mit dem Substanzgebrauch verbundenen Morbidität und Mortalität verantwortlich. Konsumbezogene Risiken werden durch das Injizieren von Substanzen erhöht. Im Vergleich dazu sind die mit dem Cannabisgebrauch verbundenen Gesundheitsprobleme zwar deutlich geringer, aber die hohe Prävalenz des Gebrauchs dieser Substanz macht diese dennoch zu einem Problem für die Public Health. Die Schwankungen des Inhalts und der Reinheit der Substanzen erhöht potenzielle Gesundheitsschäden und gestalten angemessene Reaktionen herausfordernd ⁶.

Der Gebrauch psychoaktiver Substanzen stellt auch eine Belastung für die Gesellschaft dar. Wenn sie sich nicht angemessen der Gesundheit, Sicherheit und dem Wohlergehen heranwachsender Menschen widmet, befördert sie indirekt einen ungünstigen Umgang mit Substanzen, was wiederum mit hohen Kosten für das Gesundheits-, Sozial- und Justizsystem einhergeht. In vielen Fällen fallen diese Kosten höher aus als die Ausgaben für wirksame Präventions- und Behandlungsangebote.

Das Ätiologiemodell

Ätiologie ist ein medizinischer Begriff, der die Ursachen oder den Ursprung von Erkrankungen oder anderen Störungen beschreibt sowie Faktoren, die Menschen für Krankheiten prädisponieren. Die Ätiologie ist für die Prävention wichtig, da sie hilft, die Faktoren oder Mechanismen zu identifizieren, die mit dem Auftreten eines Gesundheitszustandes oder sozialen Problems, wie dem Gebrauch psychoaktiver Substanzen verbunden sind. Anschließend können Präventionsprogramme entworfen oder ausgewählt werden, die diese Faktoren berücksichtigen.

Das Konzept der Risiko- und Schutzfaktoren ist allgemein anerkannt und hat in den letzten zwei Jahrzehnten das Präventionsfeld geprägt. Schutzfaktoren oder solche, welche die Vulnerabilität einzelner Personen verringern, sind Merkmale, welche die Auswirkungen bestehender Risikofaktoren ausgleichen oder abfedern.

Risikofaktoren sind definiert als Verhaltensmaßstäbe oder psychosoziale Funktionen (einschließlich Einstellungen, Überzeugungen und Persönlichkeit), die mit einem erhöhten Risiko für den Substanzgebrauch in Verbindung gebracht werden. Diese beinhalten:

• Kontextfaktoren – Gesetze und Normen, die Substanzgebrauch begünstigen, einschließlich solcher, die mit Marketing und Verfügbarkeit von Substanzen, sozioökonomische Benachteiligung und das Leben in deprivierten Gegenden verbunden sind;
• Individuelle und zwischenmenschliche Faktoren – zum Beispiel genetische Disposition und andere physiologische Faktoren, Substanzgebrauch in der Familie, individuelle Einstellungen zum Substanzgebrauch, schlechtes/inkonsistentes Familienmanagement, Familienkonflikte und geringe familiäre Bindung ⁷

Während bekannt ist, dass kontextuelle Faktoren (Gesetze, Normen, Verfügbarkeit, Bezugspersonen) eine bedeutende Rolle bei der Initiierung des Substanzgebrauchs spielen, haben individuelle und zwischenmenschliche Faktoren, insbesondere physiologische, neurologische und genetische, einen wesentlichen Einfluss auf das Fortschreiten des Gebrauchs bis hin zu Substanzgebrauchsstörungen ⁸.

Neuere Forschungsarbeiten kommen darin überein, Risiko- und Schutzfaktoren als Hinweise auf andere Entstehungsmechanismen zu betrachten, welche die individuelle Vulnerabilität für Substanzgebrauch erhöhen können. Es ist die Interaktion der individuellen Vulnerabilität mit der Umgebung auf Mikro- (z.B. soziale und zwischenmenschliche Interaktionen) und Makroebene (z.B. Kommune, Institutionen, gesellschaftliche Faktoren), die eine Person entweder davor schützt oder sie gefährdet, sich riskantem Verhalten wie dem Substanzgebrauch zuzuwenden.

Der Substanzgebrauch beginnt gewöhnlich in der späten Kindheit und Adoleszenz. Er ist ein Prozess, der durch viele verschiedene Wege gekennzeichnet ist und keine eindeutige Ursache hat, sondern überwiegend durch Entscheidungen angetrieben wird, die von internen, biologischen Faktoren und externen, umweltbezogenen und sozialen Faktoren abhängig sind. Die Entwicklungstheorie ist ein wichtiger theoretischer Rahmen, um diese Prozesse zu verstehen. Jedes Entwicklungsstadium, vom Säuglingsalter bis zum Erreichen des Erwachsenenalters geht mit der Zunahme intellektueller Kapazität, sprachlicher Fähigkeiten, kognitiver, emotionaler und psychologischer Funktionsfähigkeit sowie dem fortgesetzten Erwerb sozialer Kompetenzen und persönlicher Impulskontrolle einher (siehe Anhang 2). Jede größere Störung dieses Prozesses kann, stets in Wechselwirkung mit anderen Ereignissen oder Umweltfaktoren, zur Entwicklung von Störungen wie etwa einem problematischem Substanzgebrauch führen.

Epidemiologische Studien über die Ursachen von Risikoverhaltensweisen zeigen, dass deren Initiierung eine Wechselwirkung zwischen individuellen Merkmalen (z.B. genetische Veranlagung, Temperament, Persönlichkeitstyp) und der Art und Weise, wie jemand die Umwelt und Personen sieht, hört und „fühlt” ist, sowie Erfahrungen außerhalb des Individuums. Das Ätiologie-Modell (Abbildung 4) stellt diese Wechselwirkungen, die sowohl auf der Mikro- als auch auf der Makroebene beidseitig sind, dar. Dieses Modell liegt den Diskussionen über die Ursachen des Substanzgebrauchs in diesem Manual zugrunde.

Individuum

Temperament, Impulsivität, Selbstwirksamkeit

Familie

Erziehung, Bindung, elterlicher Konsum

Peers

Normen, Gruppendruck, Freundschaftsnetz

Schule

Klima, Bindung, Leistungsdruck

Community

Verfügbarkeit, Sozialraum, Normen

Gesellschaft

Gesetze, Werbung, Ungleichheit

Risiko- und Schutzfaktoren wirken auf jeder Ebene; Prävention adressiert möglichst mehrere. Quelle: UNODC (2013).

Im Verlauf ihrer Entwicklung erweitern Kinder ihre Umgebung von der Mikroebene, die z.B. Familienmitglieder, Gleichaltrige und die Schule beinhaltet, auf die Makroebene – sowohl räumlich als auch sozial (d.h. auf die sie umgebende Gesellschaft, ihre Ansichten, Einstellungen und Verhaltensweisen).

Im Verlauf der Lebensspanne eines Individuums ereignen sich zahlreiche herausragende Lebensereignisse. Angefangen von der Geburt, dem Eintritt in die Schule, über die Pubertät, Berufswahl, die erste Partnerschaft bis hin zur Elternschaft (…). In jeder Phase spielen die Familie, die Schule, religiöse Gemeinschaften, Sportvereine, Jugendorganisationen, Gleichaltrige (welche die Umgebung auf Mikroebene bilden) und die Gesellschaft (welche die Umgebung auf Makroebene bildet), eine entscheidende Rolle. Wenn wichtige Entwicklungsziele nicht erreicht werden, droht einem Kind darauffolgende Entwicklungsaufgaben nicht bewältigen zu können und es wird anfälliger für ungesunde und riskante Verhaltensweisen. Während des Heranwachsens wird die Erreichung dieser Entwicklungsaufgaben durch die Interaktion des Individuums mit seiner Mikro- und Makroumgebung beeinflusst, weshalb Präventionsmaßnahmen deren Schwachpunkte adressieren.

Die Sozialisation von Kindern ist eine der wichtigsten Funktionen von Familie, Schule und sozialem Umfeld. Wichtige Sozialisationsinstanzen wie Lehrkräfte oder (Groß-)Eltern spielen dabei eine entscheidende Rolle. Kinder müssen die in ihrer Kultur akzeptierten Einstellungen, Moralvorstellungen und Verhaltensweisen erlernen, um risikobewusste Erwachsene zu werden – wobei nicht alle kulturell verbreiteten Verhaltensweisen zwangsläufig als gesundheits- oder entwicklungsfördernd gelten sollten.

Die Umwelt auf Mikro- und Makroebene kann entweder schützend wirken oder das Risiko vulnerabler Personen erhöhen. Ein sehr temperamentvolles Kind kann beispielsweise größere Schwierigkeiten haben, sich an neue Umwelten (Schule, Umgang mit Gleichaltrigen, Arbeitsplatz) anzupassen, und benötigt mehr Aufmerksamkeit. Je nachdem, inwiefern seine Eltern in der Lage sind und über die notwendigen Fähigkeiten verfügen, ihr Kind angemessen zu begleiten, kann es ihm leichter oder schwerer fallen, diese Schwierigkeiten zu überwinden. Dasselbe gilt für den Einfluss der Interaktion zwischen Makroebene und Individuum. Denken wir zum Beispiel an ein Kind, das eine gute Bindung zu seinen Eltern hat, aber in einer armen Gegend mit vielen heruntergekommenen und verlassenen Häusern lebt. Die Arbeitslosigkeit in der Gegend ist hoch, es gibt eine hohe Dichte von Geschäften, die Alkohol und Tabak verkaufen und junge Männer und Frauen verbringen tagsüber ihre Zeit auf der Straße und gebrauchen teilweise öffentlich Substanzen. Das Kind kommt auf dem Weg zur Schule an diesen Jugendlichen und jungen Erwachsenen vorbei. Die Jugendlichen ärgern das Kind und sagen ihm, dass es auch Substanzen konsumieren muss und Teil ihrer Gruppe werden soll. Trotz seiner liebevollen und unterstützenden Eltern kann es sein, dass das Kind der Gruppe beitritt und dadurch mit Gelegenheiten zum Substanzgebrauch konfrontiert wird.

Eine weitere Wechselwirkung, die sich auf gefährdete Personen auswirken kann, ist der Einfluss der Makroebene auf die Mikroebene. Studien zeigen, dass dieser entweder zu einem Anstieg oder einem Rückgang des Substanzgebrauchs bei Bevölkerungsgruppen und Einzelpersonen führen kann. Europäische Untersuchungen deuten darauf hin, dass nach der Wirtschaftskrise 2008 jeder einprozentige Anstieg der regionalen Arbeitslosenquote mit einem Anstieg des Cannabiskonsums Jugendlicher um 0,7% einherging ⁹. Auf individueller Ebene steht Menschen möglicherweise weniger Einkommen zur Verfügung, um Substanzen zu erwerben. Steigt die Arbeitslosenquote jedoch infolge einer Wirtschaftskrise, greifen Betroffene bei plötzlicher Arbeitslosigkeit oder fehlenden Perspektiven auf dem Arbeitsmarkt mitunter zur Selbstmedikation zurück, was zu erhöhtem Substanzgebrauch führen kann. Zudem wirkt Substanzgebrauch weniger sozial ausschließend, wenn Arbeitsplätze knapp und Löhne niedrig sind, als in Zeiten hoher Beschäftigung und höherer Löhne. Bei Kindern und Jugendlichen kann außerdem der Umstand, dass ein oder beide Elternteile außerhalb der Region oder im Ausland arbeiten, dazu führen, dass sie sich ohne elterliche Fürsorge eher substanzaffinen Gruppen zuwenden.

Kein einzelner Faktor allein ist ausreichend, um den Substanzgebrauch oder die Entwicklung von Substanzgebrauchsstörungen auszulösen. Es gibt wahrscheinlich eine kritische Kombination aus der Anzahl und Art der Einflüsse und Erfahrungen, die zur Initiierung des Substanzgebrauchs und der Ausbildung einer Substanzgebrauchsstörung führen. Die Schwelle kann durch eine beliebige Anzahl von Kombinationen dieser Faktoren erreicht werden, die wiederum für jeden Menschen individuell sind.

Der Sozialisationsprozess wird in der evidenzbasierten Präventionsarbeit berücksichtigt. Spezifische Präventionsmaßnahmen richten sich entweder an Einzelpersonen (Verhaltensprävention) oder an ihr Umfeld (Verhältnisprävention) – oder sie kombinieren beides. Sie zielen darauf ab, Überzeugungen, Einstellungen und Verhaltensweisen direkt zu beeinflussen (z.B. durch das Einüben von Widerstandsfähigkeit gegenüber Gleichaltrigen in schulischen Interventionen), Sozialisationsinstanzen zu unterstützen (z.B. durch die Verbesserung der Erziehungs- oder Unterrichtskompetenz) oder die Umgebung so zu verändern, dass riskante Verhaltensweisen erschwert werden (z.B. durch den verpflichtenden Altersnachweis, der Minderjährigen den Zugang zu Alkohol erschwert). Ein von positiven Einflüssen geprägter Sozialisationsprozess ist der Kern evidenzbasierter Prävention, der negative Expositionen überlagert und relativiert. Forschungsergebnisse belegen, dass jungen Menschen nachhaltig geholfen werden kann, gesunde Entscheidungen in Bezug auf ihren Substanzgebrauch oder andere Risikoverhaltensweisen zu treffen. Das ist das Ziel von Prävention.

Präventive Maßnahmen sind deshalb so angelegt, dass die durchführenden Fachkräfte selbst zu Sozialisationsinstanzen werden. Dies geschieht entweder direkt, indem sie sich in den Sozialisationsprozess der Zielgruppe einbringen, oder indirekt, indem sie Schlüsselpersonen wie Eltern und Lehrkräfte qualifizieren und deren Sozialisationskompetenz stärken (z.B. Erziehungskompetenz, Klassenführung).

Mehrstufiges Entwicklungsmodell

Das mehrstufige Entwicklungsmodell (multi-level developmental framework) zeigt auf, inwiefern sich das Risiko oder die Vulnerabilität einer Person aus der Interaktion von persönlichen Eigenschaften und Umweltfaktoren ergeben kann. Genauer gesagt, definiert es die Risikofaktoren, die für das Modell von zentraler Bedeutung sind.

In diesem Kapitel haben wir bereits die Vulnerabilität von Jugendlichen diskutiert, die starken negativen Einflüssen ausgesetzt sind. Diese negativen Einflüsse sind Risikofaktoren, d.h. die individuellen (psychologischen), ökologischen oder sozialen Merkmale, welche die Wahrscheinlichkeit negativer Konsequenzen erhöhen. Risikofaktoren, einschließlich Substanzgebrauch, können zwischen Altersgruppen hinsichtlich ihrer Art und Intensität ihres Einflusses variieren. Risikofaktoren können akkumulierende Effekte haben, sind jedoch auch von Makro- und Mikroumgebungseinflüssen, persönlichen Eigenschaften und der familiären, schulischen, betrieblichen und kommunalen Lebenswelt geprägt.

Wirksame Präventionsmaßnahmen adressieren Risikofaktoren vor dem Auftreten des Risikoverhaltens. Abbildung 5 gibt Beispiele für Risikofaktoren, die in jeder der genannten Umgebungen auftreten und durch präventive Maßnahmen adressiert werden können.

Risiko- und Schutzfaktoren wirken über vier Ebenen

Umgebungen auf Makroebene

Einkommen und Ressourcen

• Armut
• Obdachlosigkeit, Flüchtlingsstatus
• Kinderarbeit
• Mangelhafter Zugang zur Gesundheitsversorgung

Soziales Umfeld

• Dissoziale Normen, geringe informelle soziale Kontrolle
• Mangel an sozialem Zusammenhalt und sozialem Kapital
• Konflikt, Krieg
• Soziale Ausgrenzung, Ungleichheit, Diskriminierung

Physische Umgebung

• Zerfall, verlassene Gebäude, minderwertige Wohnungen
• Deprivierte Nachbarschaft
• Zugang zu Alkohol, Tabak, anderen Drogen, Schusswaffen
• Mangelhafter Zugang zu Lebensmitteln
• Toxische Belastungen
• Medien

Umgebungen auf Mikroebene

Familiäre Einflüsse

• Fehlende Beteiligung und Überwachung
• Harte, missbräuchliche oder nachlässige Elternschaft
• Negative Rollenmodelle
• Vernachlässigung der körperlichen Verfassung
• Stressige, chaotische Umgebung
• Elterlicher Substanzkonsum

Schulische Einflüsse

• Schlechte Qualität der Früherziehung
• Absentismus
• Schlechtes Schulklima
• Mangel an Gesundheitsförderungs- und Präventionsprogrammen
• Mangel an außerschulischen Aktivitäten

Einflüsse von Gleichaltrigen

• Antisoziale Gleichaltrige, Vorbilder
• Exposition gegenüber Alkohol, Tabak, anderem Drogenkonsum, Gewalt, Kriminalität
• Mangel an elterlicher Überwachung der Beziehungen zu Gleichaltrigen

Persönliche Eigenschaften

Genetische Vulnerabilität

Psychische Gesundheit und Persönlichkeitsmerkmale

• Sensation Seeking
• Aggressivität
• Unaufmerksamkeit
• Impulsivität
• Psychische Probleme

Neurologische Entwicklung

• Verzögerte Sprachentwicklung
• Kognitive Defizite
• Geringe Entscheidungsfindungs- und Problemlösefähigkeit

Stressreaktivität

• Defizite in der Emotionsregulation und -wahrnehmung
• Dysregulierte physiologische Reaktionen
• Schlechte Bewältigung

Primäre Ergebnisse

Substanzgebrauchsstörungen und damit assoziierte Probleme

• Schulisches Versagen
• Mangelhafte soziale Kompetenzen
• Geringe Selbstregulationsfähigkeit
• Psychische Erkrankungen
• Schlechte körperliche Verfassung

Kontext

Nahumfeld

Individuum

Folgen

Wirksame Prävention adressiert mehrere Ebenen gleichzeitig. Quelle: UNODC (2013).

Schutzfaktoren oder solche, welche die Vulnerabilität einzelner Personen verringern, sind Merkmale, welche die Auswirkungen bestehender Risikofaktoren ausgleichen oder abfedern. Beispiele für Schutzfaktoren auf unterschiedlichen Ebenen sind:

• Für Einzelpersonen: Ausgeglichenes Temperament, Selbstregulationsfähigkeit;
• Für Familien: Bindung mit Betreuern;
• Für Schulen: Förderung sozialer Kompetenzen (z.B. Entscheidungs- und Problemlösefähigkeit), erzieherisches Engagement;
• Für Kommunen: Bildungsqualität und weitere schulische Faktoren, positive Normen innerhalb der Kommune.

Evidenzbasierte Interventionen, die in einer Entwicklungsstufe umgesetzt werden, können spätere Entwicklungsstadien so beeinflussen, dass sich längerfristige Effekte einstellen. Dieser „Kaskadeneffekt” trägt dazu bei, positive Ergebnisse bis ins Erwachsenenalter zu erzielen. Mit anderen Worten: Ein positives Ergebnis kann sich auf weitere Lebensbereiche übertragen, an Dynamik gewinnen und damit zusätzlichen Schutz gegen künftige Risikofaktoren bieten. So zeigte sich etwa in den UNODC-Standards, dass das „Good Behavior Game” nicht nur den Substanzkonsum verringerte, sondern langfristig auch psychische Belastungen im Lebensverlauf reduzierte.

Evidenzbasierte Interventionen, die darauf abzielen, Substanzgebrauch in der Jugend vorzubeugen, verringern nicht nur die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Substanzgebrauchsstörungen im späteren Leben, sondern haben auch positive Auswirkungen auf nicht primär anvisierte Ergebnisse. So gab Forschung zum „Strengthening Families Programm für Eltern und Jugendliche zwischen 10 und 14 Jahren” (durch Implementierungen in den USA) Hinweise auf ursprünglich nicht angestrebte, positive Ergebnisse, einschließlich der Reduktion von Delinquenz, Depression, Angstzuständen und gesundheitsgefährdenden sexuellen Verhaltensweisen sowie verbesserten schulischen Leistungen. Solche „Crossover-Effekte”, wie etwa schulische Erfolge und reduzierte Verhaltensprobleme, verbessern die öffentliche Gesundheit und haben wirtschaftliche Vorteile für die Kommune.

Zusammenfassend gesagt, helfen epidemiologische und ätiologische Studien Präventionsfachkräften dabei, zu reflektieren und zu entscheiden:

• Wo Präventionsmaßnahmen ansetzen sollten. Könnten diese in einem bestimmten geografischen Gebiet besonders erforderlich sein?
• Welche Substanzen am relevantesten sind. Für die meisten Bevölkerungsgruppen stellen Alkohol und Tabakprodukte ein größeres Problem dar, als Cannabis und andere illegale Substanzen.
• An wen die Interventionen gerichtet werden sollte. Beispielsweise Gruppen mit besonders hoher Vulnerabilität, wie Kinder von Menschen mit einer Substanzgebrauchsstörung
• Wann interveniert werden sollte. Wenn das erstmalige Auftreten eines Verhaltens z.B. im Alter von 14,7 Jahren ist, sollten die Interventionen früher angesetzt werden, z.B. im Alter von 12 Jahren.
• Welche Mediatoren relevant sind. Was sind die Ziele und Botschaften, die von Belang sein sollten, wie z.B. die Einstellung gegenüber dem Risikoverhalten, normative Überzeugungen hinsichtlich der Prävalenz des Gebrauchs und die Wahrnehmung der mit dem Verhalten verbundenen Risiken (vgl. Kapitel 3).

Der Bedarf an umfassenden interdisziplinären Unterstützungsleistungen im Lebensverlauf

Es ist wichtig, sich als Präventionsfachkraft zu vergegenwärtigen, dass Substanzgebrauch häufig als ein relativ unbedenkliches Verhalten beginnt, aber bei Fortsetzung zu einer Erhöhung der Dosis und Frequenz, sowie damit verbunden der Wahrscheinlichkeit konsumassoziierte Schäden zu erleiden, führen kann. Wie bereits dargestellt führt dies manchmal dazu, dass der Substanzgebrauch das Leben des Konsumenten dominiert und zur Vernachlässigung anderer sozialer Aktivitäten und Verantwortungen sowie zum Auftreten sozialer und gesundheitlicher Probleme führt. Der Verweis auf Risiko- und Schutzfaktoren innerhalb des Ätiologie-Modells ermöglicht es uns 1. besser zu verstehen, welche Pfade möglicherweise dazu führen, dass Menschen Substanzgebrauchsstörungen entwickeln (Abbildung 6) und 2. zu verstehen, wie angemessene präventive Maßnahmen entwickelt und ausgerichtet werden müssen (dies gilt auch für Behandlungsangebote und Angebote zur Schadensminimierung).

Wie in Abbildung 6 dargestellt, sind (Makro- und Mikro-) Umweltfaktoren und, in geringerem Maße persönliche Eigenschaften, wichtige Determinanten dafür, ob jemand mit dem Gebrauch von psychoaktiven Substanzen beginnt. Dazu gehören sowohl Faktoren, die dem Substanzgebrauch unmittelbar vorausgehen, wie z.B. die Verfügbarkeit, als auch frühe Vulnerabilität, sowie Risikofaktoren, die eine gesunde Entwicklung beeinträchtigen und die Wahrscheinlichkeit des Substanzgebrauchs erhöhen.

Wie aus Erhebungen zur Prävalenz hervorgeht, setzen die meisten Menschen, die jemals Substanzen konsumiert haben, ihren Gebrauch nicht fort, und die Exposition wird auf eine kleine Anzahl von Episoden mit seltenem Substanzkonsum beschränkt sein. Was diese Menschen von denen unterscheidet, die den Gebrauch fortsetzen, sind eine Reihe zusätzlicher Faktoren, einschließlich der psychopharmakologischen Reaktion auf den Substanzgebrauch, also zum Beispiel wie seine Wirkung subjektiv erlebt wurde. Wenn sie eine bestimmte Funktion für den Benutzer erfüllt, ihm zum Beispiel dabei hilft, ein (wahrgenommenes) physiologisches oder psychologisches Bedürfnis zu befriedigen oder selbst zu behandeln, wirkt sich das auf die Wahrscheinlichkeit aus, ob dieser den Konsum fortsetzen wird. Menschen, die weiterhin Substanzen nutzen, müssen jedoch nicht unbedingt einen Schaden erleiden und die meisten stellen den Gebrauch auch nach längerer Zeit ein. Einige Menschen, die weiterhin Substanzen gebrauchen, erfahren jedoch Probleme im Zusammenhang mit ihrer Gesundheit sowie ihrem emotionalen und psychologischen Wohlbefinden und sozialem Zusammenleben (einschließlich Verwicklungen mit dem Justizsystem).

Selektive und indizierte Präventionsmaßnahmen sowie Maßnahmen zur Schadensminderung und -behandlung sind besonders wichtig, um den Übergang zu schädlicheren Konsummustern zu verhindern und die daraus resultierenden Schäden zu reduzieren.

Diese Pfade und Übergänge zwischen verschiedenen Arten von „Substanzgebrauchsverhalten” werden von manchen als „natürlicher Verlauf” von Substanzgebrauch und Substanzgebrauchsstörungen bezeichnet. Risiko- und Schutzfaktoren sowie mögliche Schäden unterscheiden sich an verschiedenen Stellen des Verlaufs.

Die Faktoren, die die Initiation bestimmt haben, werden sich von denen unterscheiden, die den weiteren Gebrauch bestimmen, und dementsprechend auch die mit dem Konsum verbundenen Schäden. Es ist zudem wichtig, sich daran zu erinnern, dass Menschen, die derzeit keine Substanzen gebrauchen, keine Einzelgruppe sind, sondern auch diejenigen miteinschließen, die mit dem Gebrauch experimentiert oder in der Vergangenheit problematischen Konsum erlebt haben. Daher bedarf es einer breiten Palette umfassender sozialer, emotionaler, physischer und beruflicher Dienstleistungen, um den Bedürfnissen von Menschen gerecht zu werden, die Substanzen gebrauchen, unabhängig davon, wo sie sich auf ihrem Konsumpfad befinden (Abbildung 6). Im Allgemeinen zielt das Spektrum der Präventionsprogramme daher auf drei Gruppen ab:

Konsumpfade im Lebensverlauf

Erstkonsum

Ausstieg möglich Konsum beendet

Fortgesetzter Konsum

Ausstieg möglich Keine Probleme

Entwickeln von Problemen

• Gesundheitlich: Sucht, Infektionen, chronische Probleme, Mortalität
• Emotional, psychisch
• Sozial

Übergang Übergang Folgen

Einflussfaktoren an jedem Übergang

• Persönliche Merkmale
• Umweltfaktoren
• Pharmakologische Faktoren

Risiko- und Schutzfaktoren unterscheiden sich an verschiedenen Stellen des Verlaufs; Prävention kann an jedem Übergang ansetzen. Nach UNODC (2013).

• Universelle Interventionen oder Strategien beziehen sich hauptsächlich auf Nicht-User, beziehen User-Gruppen aber auch mit ein. In diese Kategorie von Interventionen fallen die meisten schulischen Curricula sowie Umweltstrategien, auf welche wir an späterer Stelle genauer eingehen werden.
• Selektive Interventionen richten sich an vulnerable Gruppen, wo Substanzgebrauch wahrscheinlicher ist, als in der Allgemeinbevölkerung. Die Interventionen konzentrieren sich auf die Verbesserung der Möglichkeiten in schwierigen Lebens- und Sozialbedingungen. Dazu gehören auch schulische und familiäre Interventionen und Maßnahmen, welche die Schulpflicht der Kinder ebenfalls berücksichtigt.
• Indizierte Interventionen richten sich an vulnerable Personen und helfen ihnen, besser mit ihren individuellen Persönlichkeitsmerkmalen und Risikofaktoren, die sie anfälliger für einen problematischen Substanzgebrauch machen, umzugehen.

Universelle Interventionen richten sich typischerweise (wenn auch nicht ausschließlich) an Zielgruppen vor dem Beginn des Substanzgebrauchs, indizierte und selektive Prävention sind für die Umsetzung an allen Übergangsstellen geeignet.

Kurze (oder frühe) Interventionen stehen im Zusammenhang mit der indizierten Prävention und sind in Europa nicht weit verbreitet, obwohl sie in Bezug auf den Alkoholkonsum häufiger vorkommen. Kurzinterventionen zielen darauf ab, dem Substanzgebrauch vorzubeugen oder ihn zu verzögern und Substanzgebrauchsprobleme zu verhindern. Diese Interventionen sind zeitlich begrenzt und operieren, wie in Abbildung 7 dargestellt, in der Grauzone zwischen Prävention und Behandlung. Sie richten sich daher in der Regel an junge Menschen oder gefährdete Personen ⁶.

Interventionsspektrum nach Mrazek und Haggerty (1994)

Fünf Stufen eines Kontinuums: von der universellen Prävention bis zur Nachsorge nach Behandlung.

Gesund Manifeste Störung / Rückfall

Prävention

Behandlung

Nachsorge

Stufe 1 · universell

Universell

Gesamte Bevölkerung ohne Risikoprüfung.

Stufe 2 · selektiv

Selektiv

Gruppen mit erhöhtem Risiko (Familie, Milieu).

Stufe 3 · indiziert

Indiziert

Personen mit ersten Anzeichen oder Konsum.

Behandlung

Fallidentifikation

Standardversorgung, Therapie gemäß Leitlinien.

Nachsorge

Langzeitbegleitung

Rückfallprophylaxe, Rehabilitation.

Präventive Maßnahmen setzen vor einer behandlungsbedürftigen Störung an; die drei Präventionsstufen differenzieren nach Intensität und Zielgruppenauswahl, Nachsorge sichert Stabilität.